腹膜透析與血液透析對終末期腎衰患者血脂代謝的臨床研究

劉遠浩等

摘要目的：觀察血液透析和腹膜透析對終末期腎衰竭患者血脂的影響。方法：收治終末期腎衰竭患者60例，腹透及血透各30例，分別檢測開始透析時、透析6個月時及透析12個月時的血脂水平。結果：①腹透治療組第6個月時甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）較透析前升高（P<005）；第12個月時TG、LDL較透析前明顯升高（P<001），總膽固醇（TC）、脂蛋白α（Lpa）較透析前升高（P<005），高密度脂蛋白（HDL）、載脂蛋白A1（ApoA1）較透析前降低（P<005），載脂蛋白B（ApoB）較透析前無統計學差異；②血透組第6個月時較透析前血脂差異不明顯；但第12個月時TG、LDL較透析前升高（P<005），HDL較透析前降低（P<005），TC、apoA1、apoB、Lp（α）較透析前無統計學差異；③腹透組與血透組血脂變化比較：TC、TG、LDL、Lp（α）的升高腹透組較血透組明顯（P<005），HDL、apoA1的降低亦為腹透組較血透組明顯（P<005）。結論：終末期腎衰竭患者透析前已存在血脂異常，透析治療并不能消除高脂血癥，甚至加重脂質代謝紊亂，以腹膜透析患者更明顯?？刂蒲瑢K末期腎衰竭透析患者是重要的。

關鍵詞終末期腎衰竭血液透析腹膜透析血脂代謝

終末期腎衰竭（ESRD）患者脂質代謝紊亂是大家公認的事實[1]，而脂質代謝異常與心腦血管病發生和發展關系密切，是透析患者并發心腦血管病的關鍵因素，直接影響透析患者長期生存質量[2]。腹膜透析和維持性血液透析（MHD）作為ESRD最重要的治療手段，其對血脂代謝的影響如何，目前國內外報道不完全一致。本研究回顧性分析2011年1月～2012年9月開始CAPD和MHD并持續1年的患者脂質代謝情況，現報告如下。

資料與方法

2011年1月～2012年9月收治終末期腎衰竭患者60例，均符合終末期腎衰竭的診斷標準[3]，維持性透析治療1年。腹膜透析組30例，男17例，女13例，平均年齡45±105歲，透析前血肌酐水平818±134μmol/L，原發?。郝阅I炎13例、高血壓9例、尿酸性腎病3例、梗阻性腎病2例、多囊腎2例、狼瘡性腎炎1例；血液透析組30例，男16例，女14例，平均年齡39±85歲，透析前血肌酐水平843±152μmol/L。其中慢性腎炎12例、高血壓10例、尿酸性腎病3例、梗阻性腎病3例、多囊腎2例。兩組均無原發性高脂血癥、糖尿病、嚴重肝臟疾病及酗酒習慣，且均未行降脂治療。兩組在年齡、透析前血肌酐及原發病方面具有可比性。

透析方法：腹膜透析組采用雙連接系統，透析液2000ml/袋，常規用濃度15%的透析液，有水腫時適當使用25%、425%濃度的腹透液，所有患者均行持續性不臥床腹膜透析（CAPD），透析劑量6000～8000ml/日。血液透析組采用德國費森尤斯公司和貝朗公司的血透機，使用雙醋酸纖維膜和碳酸氫鹽透析液，以低分子肝素抗凝，每周治療時間8～12小時。兩組均常規控制血壓、糾正貧血及鈣磷代謝紊亂等，未服用降血脂藥物。兩組的KT/V均10以上。

血脂測定方法：兩組開始透析時、透析6個月時及透析12個月時抽取清晨空腹靜脈血，當天完成檢驗。采用自動生化儀，酶法測總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）；apoA1、apoB和Lp（α）用免疫比濁法測定。

統計學處理：統計學方法采用SPSS130軟件包進行統計學處理。計量資料以（X±S）表示，構成比和率的比較采用精確X2檢驗。P<005為差異有統計學意義。

結果

腹膜透析組血脂變化：腹透治療組第6個月時TG、LDL較透析前升高（P<005）；第12個月時TG、LDL較透析前明顯升高（P<001），TC、脂蛋白a[Lp（α）]較透析前升高（P<005），HDL、apoA1較透析前降低（P<005），apoB較透析前無統計學差異。見表1。

血液透析組血脂變化：血透治療組第6個月時較透析前血脂差異不明顯；但第12個月時TG、LDL較透析前升高（P<0.05），HDL較透析前降低（P<0.05），TC、apoA1、apoB、Lp（α）較透析前無統計學差異。見表2。

腹膜透析組與血液透析組血脂水平的比較：透析12個月時腹透組血TC、TG、LDL、Lp（α）的升高較血透組明顯（P<005），HDL、apoA1的降低亦為腹透組較血透組明顯（P<0.05）。見表3。

討論

終末期腎衰竭患者由于腎臟對血脂的清除代謝障礙、營養不良、低蛋白血癥引起脂質代謝紊亂。然而脂質代謝紊亂是ESRD患者心血管疾病的獨立危險因素，嚴重影響其生存和生活質量。有研究顯示尿毒癥透析患者心血管死亡率是一般人群的20倍而血脂異常與慢性腎衰時動脈粥樣硬化[4]、冠心病的發生密切相關。透析治療對尿毒癥的脂質代謝的影響如何，目前國內外報道不完全一致。本研究從橫縱向比較了腹透及血透治療的不同時期對脂質代謝的影響。

ESRD引起的血脂紊亂為繼發性高血脂癥，除了血漿中TC或（和）TG水平增高外，亦包括HDL降低與LDL、Lp（α）的增高，而脂質代謝紊亂也是腎臟疾病進行性進展的重要因素。CAPD和維持性血液透析患者脂代謝紊亂相當常見。本研究發現CAPD組治療第6個月時TG、LDL已較透析前升高（P<005），隨著CAPD的治療進行，第12個月時TG、LDL較透析前明顯升高（P<001），TC、Lp（α）亦較透析前升高，而高密度脂HDL、apoA1較透析前降低?？梢奀APD患者脂代謝紊亂種類多，表現為高TG、LDL、TC、Lp（α），低HDL、apoA1。

這可能與以下因素有關：①CAPD患者大量吸收腹膜透析液中的葡萄糖（150～200g/L），糖負荷可增加以TG為主的脂蛋白的生物合成，從而使血液脂蛋白濃度增高；②大量的蛋白質自腹膜透析液中丟失刺激肝臟合成過多的脂質；③對心血管系統具有保護作用的HDL、apoA1分子量較小，易從腹透液中丟失。其中Lp（α）是一類通過二硫鍵將apoA1和apo B結合的大分子脂蛋白，起轉運膽固醇的作用。國外研究表明，Lp（α）為動脈粥樣硬化的獨立危險因素[5]。有文獻報道血Lp（α）升高與透析中蛋白質丟失呈正相關[6]。CAPD患者每天從腹膜丟失大量的蛋白質，本研究發現隨著透析進行，患者的血Lp（α）較透析前升高，與文獻報道一致，考慮營養不良是Lp（α）升高的重要原因。

發現MHD組治療第6個月時較透析前血脂差異不明顯，但第12個月時TG、LDL較透析前升高（P<005），HDL較透析前降低（P<005），TC、apoA1、apoB、Lp（α）較透析前無統計學差異。可見HMD患者脂代謝紊亂表現為高TG、LDL，低HDL。血液透析主要通過以下機制影響脂質代謝[7，8]：①血液透析過程可造成左旋肉堿和賴氨酸的丟失，使自由脂肪酸的β氧化過程受抑制，造成TG增加；②患者體內的“尿毒癥毒素”中存在脂蛋白酯酶抑制物，使該酶活性降低，從而形成高TG血癥；③尿毒癥患者膽固醇酯轉運速度增高，加速富含膽固醇酯的LDL-C流入外周組織。本研究與李云山報道HMD患者脂代謝紊亂以高TG[9]，低HDL和低apoA為主有所差別，考慮與本研究觀察患者例數相對較少有關。

同時還發現，CAPD與HMD12個月時兩組血脂指標有顯著差異，表現在：TC、TG、LDL、Lp（α）的升高腹透組較血透組明顯，HDL、apoA1的降低亦為腹透組較血透組明顯?？梢娕cMHD患者比較，CAPD患者脂代謝異常的程度重、種類多且發生的時間更早。究其原因可能為CAPD患者較HMD患者丟失白蛋白嚴重。另外低分子肝素在MHD中應用較為普遍，因有研究報道低分子肝素可降低TG和TC[10]，改善脂蛋白和載脂蛋白紊亂。

綜上所述，對于終末期腎衰竭患者，無論血液透析或腹膜透析治療都不能消除高脂血癥，甚至加重脂質代謝紊亂，尤其是腹膜透析患者。對透析患者而脂代謝異常的深入研究，將有助于指導臨床治療，以減少心腦血管并發癥，改善維持性透析患者的生活質量，提高生存率。

參考文獻

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