直腸癌外科手術的新進展

姚明輝等

摘要隨著我國經濟的發展和人民生活水平的提高，生活方式和膳食結構的改變，直腸癌的發病率呈逐年上升的趨勢，且發病年齡逐漸年輕化。目前，直腸癌的治療仍是以外科手術為主的綜合治療，手術是大多數直腸癌得到根治的前提。文章簡要介紹了直腸癌外科手術治療近年來的發展動向，并對今后其治療發展的方向作一展望。

關鍵詞直腸癌TMETEM外科手術治療

大腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，目前是我國第四位高發的的惡性腫瘤。而我國的大腸癌的發病以直腸癌常見，一般研究顯示70%～75%的大腸癌發生在直腸，直腸癌的70%左右發生在距肛緣8cm以內，用肛指可以檢查出50%的大腸癌[1]。大腸癌具有明顯的地理分布性，家族遺傳性因素也有所報道。由于癌瘤生長速度緩慢，在其達到產生癥狀、體征之前要經過相當長的時間，因此，一般早期不易引起注意，一旦癥狀出現，通過X線鋇灌腸和纖維結腸鏡檢查，多數可發現病灶。但由于其深入盆腔，手術難度較大，不如結腸癌易得到徹底根治，術后局部復發率高，中、下段直腸癌與肛管括約肌接近，不易保留肛門[2]。不過目前外科手術仍是直腸癌治療最重要、最有效的手段，手術的目的是既要根治又要保留其功能。現將直腸癌外科手術治療近年來的進展作一綜述。

直腸全系膜切除

直腸全系膜切除（TME）是一種針對直腸中下段癌腫的規范手術操作方式，它最早是由英國的Heald等人[3]于1982年首先報道并強調的。由于直腸癌在還沒有區域或局部淋巴轉移的情況下，直腸系膜中已存在癌細胞巢或癌結節，而這種系膜中的癌細胞播撒，不論是腹會陰切除術、保肛手術或擴大根治術，癌細胞都會遺留或種在手術野中，所以以往的直腸癌術后局部復發居高不下。而TME切除了存在于人直腸系膜中的腫瘤結節，這種結節可以存在于腫瘤上、下5cm范圍，超過腫瘤向上下沿腸管侵犯的距離，切除保持完整的直腸系膜，避免撕裂包繞直腸的盆筋膜臟層，減少腫瘤的術中播散，保證了根治手術的質量，使局部復發率下降到前所未有的水平[3-4]。TME的手術操作不但降低了手術后的局部復發率，并減小了手術的創傷，讓手術變得更容易，手術時間更短，術后恢復更快，實際上體現了微創的概念，這正是TME的優勢所在。

保肛手術

長期以來，對癌腫手術的要求是根治和長期限生存。Miles倡導的腹會陰聯合直腸癌切除術可治愈直腸癌，是延續數十年的直腸癌手術的“金標準”。可是Miles手術帶來乙狀結腸永久性造口，排便不能控制、性功能障礙，以及造瘺口諸多合并癥，因而保肛手術一直為直腸癌患者所祈求[2]。隨著人們對直腸癌認識的增加、對生存質量要求的提高，同時醫療器械的迅猛發展，保肛手術得到了前所未有的突破。保肛術包括局部切除術、直腸癌拖出吻合術、各種拉出式直腸切除術、會陰部造瘺術等。總之，保肛手術應該把腫瘤的根治放在第一位，在不降低根治原則的前提下最大限度的提高保肛幾率，同時保留的肛門具有完整的感覺、控制功能，嚴格掌握保肛手術治療直腸癌的適應證是預防并發癥和減少復發的關鍵。

腹腔鏡直腸癌切除術

自1991年Jacob施行了首例腹腔鏡結腸切除術后，至今腹腔鏡已能開展幾乎所有類型的結直腸手術。腹腔鏡下直腸癌切除主要適用于尚局限于腸壁、無周圍組織、臟器侵犯的直腸上段癌，對已明確病變已無法切除的晚期大腸癌也可以通過腹腔鏡進行結腸造口以解除梗阻。因腹腔鏡下直腸癌切除術被認為能減少術中出血，降低術后疼痛及有利于腸功能的恢復而得到了廣泛的認同，但同時由于存在腫瘤切除的徹底性、轉移、復發等問題，尚存在較多爭議。腹腔鏡下直腸癌根治術切除范圍及手術方式基本上同傳統的開腹手術，但對術者的技術要求較高，它不僅要求術者有嫻熟的腹腔鏡手術技術，同時還要有豐富的直腸癌手術經驗，由于手術費用較高，目前在國內開展得還很不普遍。但用于癌癥手術的二大憂慮，即是否能達到根治要求和開窗部位復發問題，隨著腹腔鏡技術的成熟，基本上可以達到與開腹手術相同的效果。相信隨著手術技術的成熟和器械的改進，以后腹腔鏡下直腸癌根治將成為常規手術。總之，微創外科手術是現代醫學發展的一個重要方向，腹腔鏡技術在大腸癌外科中雖取得了許多令人鼓舞的成果，但其廣泛應用尚需大宗長期臨床實踐資料的支持。

經肛門內窺鏡手術

近年來，經肛門內鏡顯微手術（TEM）正在國內推廣，TEM不同于傳統的經肛門手術和一般的內鏡手術，具有創傷小、顯露良好和切除準確等優點，是治療直腸腫瘤的微創新技術，德國Buess于1984年首次報道。其特點主要有以下三點：①可視圖像是從先進的體視光學雙目鏡獲得的，提供的視野深度大大得到改善；②設備是特制的，器械插入和操作是在平行的平面上進行，明顯有別于腹腔鏡手術；③TEM能治療傳統器械不能及的較高部位的腺瘤和經選擇的早期癌。相信隨著手術方法的成熟和對輔助治療手段的應用，TEM治療直腸癌的適應性將進一步得到拓展。

展望

隨著科學技術的不斷進步和醫療器械的改進、手術技術的提高，近年來直腸癌外科治療進展在于改變原來只是單純追求長期生存，而是要求在不斷提高生存率的前提下，盡量使患者在手術康復后有健全的體魄和完整的功能。現在直腸癌的單純外科治療已經達到很高的水平，進一步技術改進來提高治療效果已經非常困難。因此，如何開展新的外科手術治療研究結合多學科綜合治療從而改善患者預后、提高患者生活質量成為現今直腸癌外科手術治療的研究熱點。

參考文獻

1蔡三軍.直腸癌的外科治療進展[J].中國癌癥雜志，2004，14（5）：410-414.

2韋彪.直腸癌手術治療進展[J].廣西醫學，2008，30（6）：867-869.

3Heald RJ，Husband EM，Ryall RDH.The mesorectum in rectal cancer surgery，the clue to pelvic recurrence[J].Br J Surg，1982，69（5）：613-616.

4Heald RJ，Chir M，Karanjia NS.Result of radical surgery for rectal cancer[J].World J Surg，1992，16（7）：848-857.