關于建立社區居民健康檔案的幾點思考

顧英華

摘要：文章結合社區居民健康檔案工作的實踐，在充分論述居民健康檔案的意義和簡要介紹基本內容、管理與使用、存在的主要問題后，著重對加強居民健康檔案的建立和管理提出了要加強領導，責任到人；加強宣傳，廣泛參與；嚴格要求，加強監督；健全制度，加強規范；完善存儲，保障安全；統一管理，有效利用等六條建議。

關鍵詞：社區居民健康檔案醫療衛生

居民健康檔案是醫療衛生機構在為社區居民提供醫療衛生服務過程中形成的規范記錄，是以居民個人健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關因素，滿足居民自我保健和健康管理、健康決策需要的系統化信息資源。

目前，此項工作正在緊鑼密鼓的進行。那么建立社區居民健康檔案的真正價值體現在哪里？又如何加強此項工作的規范化，將好事辦好？筆者結合本單位三年來的實踐，對此作些思考。

一、建立居民健康檔案的意義

（一）提高自我保健能力。居民健康檔案是自我保健不可缺少的醫學資料，居民可以通過身份安全認證、授權查閱自己的健康檔案。居民通過對一段時間內相關醫學檢查及接受衛生服務效果的數據比較，可發現自身健康狀況的變化及疾病發展趨向等，能提高自我預防保健意識和識別健康危險因素的能力，主動接受醫療衛生機構的健康咨詢和指導，提高自我保健能力。

（二）提供輔助診斷依據。居民健康檔案是醫生評價居民個體健康水平并針對個體進行醫療、預防、保健和康復的重要依據。通過長期管理和照顧病人，醫生有更多的機會及時發現、辨識病人現存的健康危險因素，評估其健康狀況的動態變化，有助于恰當地診斷疾病，開展個體化的藥物和非藥物治療，針對性地提供預防、保健、醫療服務。

（三）提供科研教學資源。居民健康檔案收集一個人從出生到死亡的整個過程中其健康狀況的發展變化以及所接受的各項衛生服務記錄，資料的全面性和連續性還可以為各種不同類型的課題研究提供良好素材，也有利于培養學生的臨床思維和全科醫療思維能力。

（四）滿足健康決策需要。衛生行政管理部門可以利用健康檔案客觀評價居民健康水平、醫療費用負擔以及衛生服務工作的質量和效果，為區域衛生規劃、衛生政策制定提供科學決策依據；能夠了解和掌握社區居民的健康狀況和疾病構成，為篩選高危人群、開展疾病管理，采取針對性預防措施奠定基礎。

二、居民健康檔案的基本內容

居民健康檔案內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫療衛生服務記錄等四個方面：

（一）個人基本情況信息。包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。

（二）健康體檢。包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及用藥情況、健康評價等。

（三）重點人群健康管理記錄。包括國家基本衛生服務項目要求的0-6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病和重性精神病患者等各類重點人群的健康管理記錄。

（四）其他醫療衛生服務記錄。包括上述記錄之外的其他接診、轉診、會診記錄等。

三、居民健康檔案的管理與使用

（一）健康檔案的管理分工。社區衛生服務中心負責首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案。同時與其他醫療衛生機構負責將相關醫療衛生服務信息及時匯總，更新健康檔案。各級衛生行政管理部門負責健康檔案的監督與管理。

（二）健康檔案的保管和存放。居民健康檔案的存放和保管可根據人員編制情況而定，可以單獨設立檔案室，也可以根據機構實際情況確定專職檔案管理人員或由責任醫務人員兼職管理。健康檔案原則上應長期保存，對有些使用頻率很高的檔案，要及時更新有關資料，確保健康檔案完整、安全。

（三）健康檔案的使用。在為居民建立健康檔案的同時，應為其填寫和發放居民健康檔案信息卡，告知在復診或隨訪時使用。當已建檔居民復診或隨訪時，應持居民健康檔案信息卡，由醫護人員調取居民健康檔案。入戶服務或隨訪重點管理人群時，在確定入戶服務或隨訪對象后，由入戶服務的醫護人員調取相應服務對象的居民健康檔案，并當日交回健康檔案存放室。

四、居民健康檔案管理中存在的問題

目前，在居民健康檔案的建檔管理工作中還存在諸多問題，主要體現在以下三個方面：一是工作條件不完善。健康檔案管理的機構、人員、經費和設施等保障措施普遍比較薄弱。二是制度不健全。目前居民健康檔案工作中的收集范圍、管理業務、利用權限等還缺乏健全、配套的業務制度，一定程度上存在隨意性。三是信息采集難。建立居民健康檔案，前提是需要深入居民家庭，逐項核實，逐一登記，采集健康信息和收集相關材料。但居民的居住情況十分復雜，如人戶分離，留守老人居多等，對信息采集中涉及的問題只能得到模糊的解答，準確性欠缺；對精神病疾患等健康信息，很多居民更是諱莫如深，有的還存在抵觸情緒。

五、加強居民健康檔案建設的幾點想法

（一）加強領導，責任到人。要充分認識建立城鄉居民健康檔案工作的必要性和重要性，切實加強領導。特別是各級政府應把建立居民健康檔案工作作為基本醫療衛生服務制度建設、實現基本公共衛生服務均等化的重要內容，納入重要議事日程，為健康檔案工作提供人、財、物條件。衛生行政管理部門作為建立城鄉居民健康檔案工作的責任主體，要結合本地區各單位實際制訂行之有效的工作目標、實施方案和評價考核機制；檔案行政管理部門要依法發揮對檔案工作的監督、指導作用，與衛生部門既有分工又形成合力，積極推動居民健康檔案工作的有效開展。

（二）加強宣傳，廣泛參與。要充分發揮廣播、電視、報刊、網絡等媒體作用，積極宣傳建立城鄉居民健康檔案是居民享有均等化公共衛生服務的重要體現，是醫療衛生機構為居民提供高質量醫療衛生服務的有效途徑。提高居民的建檔意識，引導居民自覺參與建檔工作，努力提高建檔質量。

（三）嚴格要求，加強監督。建立居民健康檔案已是國家統一部署的一項重要工作。2009年7月，衛生部制定的《國家基本公共衛生服務規范》將城鄉居民健康檔案列為首要任務，明確指出要加快組織實施。同年，《衛生部關于規范城鄉居民健康檔案管理的指導意見》中也明確要求。到2011年，農村將達到30%，城市達到50%；到2020年，全國將初步建立覆蓋城鄉居民的，符合基層實際的統一、科學、規范的健康檔案及其使用和管理制度。

為此，衛生行政管理部門要嚴格實施居民健康檔案工作與醫療機構經濟利益掛鉤的機制，將健康檔案的建檔質量同醫療機構的業績和利益緊密結合起來，有效督促醫療機構落實在健康檔案工作中的重要職責。

（四）健全制度，加強規范。健康檔案管理制度建設須從兩個方面著手：一是制定檔案管理的約束性制度，將健康檔案的建檔管理工作納入與之相關的部門、單位及人員的職責范圍，明確相應的工作責任和監督、考核辦法，形成健康檔案管理的有效機制；基層醫療衛生機構應當建立居民健康檔案的有關調取、查閱、記錄、存放等制度，明確居民健康檔案管理相關責任人，保證方便使用和安全保管。二是制定檔案管理業務制度，主要明確健康檔案的內容構成、歸檔范圍、分類整理方法、保管利用要求等，用以滿足檔案管理的具體操作需求。

（五）完善存儲，保障安全。應當加快建設網絡技術平臺，建立分級存儲結構，實現自動歸檔和海量存儲。為了實現健康檔案便于醫療機構間信息交換的優勢，需要制訂標準，統一信息交換格式，提供轉換手段，將信息標準的交換格式通過網絡傳輸或存入可移動載體。

此外，健康檔案記錄了大量的居民基本信息和隱私信息，它的安全控制顯得尤為重要。除法律規定或出于保護居民健康目的，居民健康檔案不得轉讓、出賣給其他人員或機構，不得擅自泄露健康檔案中涉及居民健康的隱私信息，更不能用于商業目的。

（六）統一管理，有效利用。居民健康檔案的管理應當貫徹集中統一的原則，由城鄉基層醫療衛生機構統一保存，確保檔案的完整、齊全。做好數據和相關資料的匯總、整理、分析等信息統計工作，進一步了解和掌握轄區內居民的健康動態變化情況。對發現的衛生問題采取相應的適宜技術和措施，有針對性地開展健康教育、預防、保健、醫療和康復等服務，促進基層醫療衛生機構轉變服務模式，實現對城鄉居民的健康管理。

總之，期待通過各有關方面的共同努力，能夠盡早完善健康檔案工作，使健康檔案進一步惠及百姓、服務民生。

作者單位：上海市奉賢區金匯鎮齊賢社區衛生服務中心