關節鏡清理術配合中醫藥治療膝關節骨性關節炎概況

鄧振中

關鍵詞：膝骨性關節炎；關節鏡清理術；中醫治療；綜述

中圖分類號：R274.9文獻標志碼：A

文章編號：1007-2349（2013）08-0069-04

目前對膝關節骨性關節炎的治療有手術和非手術治療2大類。采用手術治療仍有部分患者遺留經常性疤痕粘連或關節僵硬等癥狀，單純手術治療的遠期療效與非手術療法相比較并無明顯優勢。因此，關節鏡清理術配合中藥治療膝關節骨性關節炎的中西醫結合療法越來越受到臨床的重視。如何使治療達到最佳的療效更是目前治療膝關節骨性關節炎臨床研究的熱點。現在，有眾多報道表明，關節鏡清理術配合中醫藥對本病的治療有較好的療效，故筆者將近年來關節鏡清理術配合中醫藥治療膝關節骨性關節炎的概況綜述如下。

1關節鏡配合中藥內服

程翰林等[1]將60例膝骨性關節炎患者隨機分2組，治療組采用關節鏡清理術后口服活血化瘀、利水消腫中藥桃紅四物湯合三妙散，積液甚者加豬苓、茯苓、澤瀉、桂枝等，腫脹消減后予補益肝腎、祛風濕中藥獨活寄生湯加減內服；對照組采用關節鏡清理術后關節內注射玻璃酸鈉和口服硫酸氨基葡萄糖。術后隨訪，采用形象類比評分（Visual analogue scale，VAS）評價手術前后的活動痛和休息痛的程度，采用HSS膝關節評分對行走功能進行比較。結果：3個月內，治療組活動痛和休息痛，行走功能均優于對照組（P<0.05），6個月，1年以上隨訪，2組間無明顯差別（P>0.05）。楚利濤等[2]將80例膝骨性關節炎患者隨機分2組，治療組采用關節鏡清理術，同時配合內服中藥（青風藤、海風藤、忍冬藤、路路通、夏枯草、桑寄生、熟地黃、杜仲、狗脊、杜仲、黃芪、當歸、丹參，偏腎陰虛者加熟地黃；偏腎陽虛者加淫羊藿、巴戟天；偏血虛者加芍藥；寒濕偏勝者加桂枝、澤瀉；濕熱偏勝者加黃柏、薏苡仁；寒重者加干姜、附子；濕重者加漢防己、蒼術）；對照組單純采用關節鏡手術。治療4個療程和治療1年后，采用SPSS17.0統計軟件分析，關節功能Lysholm評分。結果：治療組優于對照組（P<0.05）。熊翔等[3]采用膝關節鏡下有限清理術及服用中藥（桃仁、紅花、赤芍、白芍、當歸、熟地黃、牛膝等）綜合治療，術后隨訪，根據膝關節療效評定標準評分。結果：優10例，良29例，可2例，失訪l例，優良率為90.7%。葉漢良等[4]采用膝關節清理術配合中藥治療骨性關節炎103例，將患者辨證分為氣滯血瘀、寒濕痹阻、肝腎虧虛3個證型治療，其中氣滯血瘀型方藥（桃仁、紅花、牛膝、五靈脂、歸尾、木香、田七、杜仲、獨活、赤芍、元胡、乳香、沒藥）；寒濕痹阻型方藥（羌活、地龍、當歸、麻黃、秦艽、白芥子、木瓜、防風、獨活、懷牛膝、制川烏、甘草）；肝腎虧虛型方藥（桑寄生、狗脊、當歸、熟地、山萸肉、淫羊藿、巴戟、菟絲子、杜仲、牛膝）；配合中藥熏蒸（威靈仙、海桐皮、木瓜、赤芍、獨活、桑枝、羌活、薄荷、紅花、乳香、沒藥、黃柏）。采用疼痛VAS評分、Lysholm評分進行評定。結果：術后功能改善均有顯著性差異（P<0.01），主觀評定滿意75例（72.8%）、一般22例（21.3%）、不滿意6例（5.8%）。賴加京等[5]將60例膝骨性關節炎患者隨機分2組，治療組采用關節鏡下關節清理術后內服自擬中藥祛瘀利濕方（生黃芪、漢防己、茯苓、蒼術、川萆薢、沒藥、生地黃、忍冬藤、川牛膝、黃柏、薏苡仁、歸尾），對照組采用單純關節鏡下清理術。采用西安大學和麥克馬斯特大學骨關節炎查量表（WOMAC）評價方案及用SPSS13.0系統軟件包進行分析。結果：治療組術后康復迅速，取得了滿意療效。潘亞林[6]采用膝關節腔清理術并配合小活絡丹加減（制川烏、草烏、制天南星、細辛、地龍、制乳香、沒藥、赤芍、土鱉蟲、雞血藤、海桐皮、秦艽、知母、澤瀉、黃柏、川牛膝）治療29例中年女性膝骨性關節炎患者，HSS膝關節評定系統中術前評分平均（69.04±6.29）；使用SPSSl5.0軟件分析術前術后評分評估手術治療療效。結果：術后所有患者的癥狀均得到了改善，術后2年時HSS評分平均為（83.27±5.45），與術前相比（P<0.05）。王定等[7]將141例骨關節炎患者分為2組，治療組采用膝關節鏡下有限清理術后內服強骨飲（鹿角霜、忍冬藤、雞血藤、秦艽、防風、露蜂房、肉桂、川芎、黃芪、骨碎補、杜仲、續斷），外洗傷骨科Ⅱ號方（防風、艾葉、伸筋草、透骨草、蘇木、五加皮、蒲公英、地丁、川芎、紅花、白芷、海桐皮），對照組采用膝關節鏡下有限清理術后關節內注射玻璃酸鈉，治療8周參照HSS膝關節評分，用SPSS11.0統計軟件進行臨床療效評價和TNF一α、IL一1檢測。結果：2組臨床療效比較，差異無統計學意叉（P>0.05）。治療組治療前后比較，TNF一α和IL—l含量變化有統計學意義（P<0.05）；但治療后治療組與對照組TNF—α和IL一1含量變化比較，差異無統計學意義（P>0.05）。蒲云青等[8]將103例骨關節炎患者分為2組，治療組行關節鏡清理術后內服補腎活血利水方（黃芪、三七、丹參、牛膝、狗脊、石斛、螻蛄、蒼術、桂枝），對照組單用關節鏡清理術，手術前、術后1周、3月、1、2年參照膝關節功能Lysholm評分，采用SPSS13.0系統軟件分析。結果：術后1周、3月治療組與對照組膝關節功能評分無明顯差異（P>0.05）。術后2年隨訪，治療組優良率為76.92%，明顯高于對照組52.94%（P<0.05）。凌云等[9]將62例骨關節炎患者分為2組，在關節鏡清理術后，I組口服硫酸氨基葡萄糖片，Ⅱ組口服中藥止痛四物湯（熟地黃、當歸、川芎、白芍、丹參、秦艽、羌活、木瓜、高良姜、干姜、骨碎補、五加皮、延胡索），分別于治療前、治療后1、3、6月采用膝關節功能計分標準及SPSS11.5系統軟件分析。結果：2組患者膝關節功能評分經重復測量方差分析，存在分組效應（F=3.553，P=0.001）和時間效應（F=4.015，P=0.001）。不同時點評分比較：治療前和治療后1個月2組間比較，差異無統計學意義（P=0.336，P=0.257）；治療后3個月Ⅱ組評分高于I組，差異有統計學意義（P=0.021）；治療后6個月Ⅱ組評分高于I組，差異有統計學意義（P=0.008）。

2關節鏡配合中藥外用

林曉生等[10]將65例膝骨性關節炎患者隨機分2組，治療組采用關節鏡下關節清理術聯合活血通絡凝膠（三棱、莪術、乳香、沒藥、土鱉蟲、水蛭、酒大黃、牛膝、生川烏、透骨草、皂莢、炮甲、桂枝、全蝎）制成凝膠外涂擦膝關節局部，對照組僅采用關節鏡下關節清理術，按Lequesne指數評定標準進行評定。結果：治療組總有效率為97%，顯效率為66.7%.均優于對照組總有效率75%，顯效率37%（P<0.01）。黃康等[11]將80例膝骨性關節炎患者隨機分2組，觀察組采用膝關節鏡清理術后給予中藥（附片、馬錢子、全蝎、秦艽、歸尾、乳香、沒藥、羌活、伸筋草、海桐皮、路路通、郁金、玄胡、川芎、紅花、蘇木）熏洗治療，對照組術后給予膝關節局部安慰劑熏洗。分別于術前、術后1、3、6、9、12月進行功能評定，采用Lysholm評分系統及統計學方法分析。結果：觀察組能夠明顯減輕患者主觀疼痛程度、關節腫脹、促進膝關節功能、運動能力恢復，與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05）。錢銳等[12]治療組采用關節鏡清理術后應用中藥（當歸、土鱉蟲、制乳香、制沒藥、南紅花、蘇木、血竭、茯苓、牛膝、骨碎補、自然銅、川斷、桃仁）外敷配合功能鍛煉，對照組按常規方法行功能鍛煉。術后3、6、12月功能評定，采用LyshoInl膝關節功能評分。結果：治療組膝關節功能評分明顯高于對照組（P<0.05），2組均未發生并發癥。覃鑫等[13]對87例早中期膝關節骨性關節炎患者首先在膝關節鏡下進行關節清理手術治療，術后結合關節腔內注入玻璃酸鈉、醫用冷敷器冷敷、予舒筋通絡、活血化瘀薰蒸藥及CPM下肢關節活動器等康復治療，并對其中73例患者進行了隨訪，根據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》制定的療效判定標準進行評價。結果治愈43例，顯效17例，有效12例，無效1例，總有效率為82.2%。王躍等[14]選擇200例膝關節骨性關節炎隨機分為A、B 2組。A組接受行膝關節有限清理術，術后2周輔以中藥（透骨草、西紅花、懷牛膝、乳香、防風、桂枝、海桐皮、生川烏、生草烏、劉寄奴、忍冬藤、川椒、威靈仙、蘄艾葉、蘇木、沉香、細辛等）熏洗，B組單純接受膝關節清理術。術后6個月、1、2年，應用Lysholm膝關節功能評定方法進行分析，結果：膝關節鏡手術與中藥熏洗結合治療膝關節骨性關節炎達到良好的效果。許春濤等[15]采用關節鏡清理術配合中藥（艾葉、伸筋草、骨碎補、木瓜、川牛膝、蘇木、五加皮、海桐皮、乳香、沒藥、川芎、紅花、威靈仙）熏洗治療，使用VAS及Lysholm 評分進行分析，結果：術前分別為（38.36±20.88）、（46.21±20.77）分，術后分別為（69.11±21.42）、（73.82±24.31）分。術后改善有顯著性差異（P<0.05）。主觀評定滿意43 例（76.8%）、一般10 例（17.9%）、不滿意3例（5.4%）。提示關節鏡清理術配合中藥熏洗治療膝關節骨關節炎能夠明顯地減輕疼痛、改善功能。徐立新等[16]將132例合格受試者按照隨機數字表法隨機分為2組，即膝關節鏡清理術配合術后中藥（炒艾葉、防風、地龍、羌活、制川烏、伸筋草、土鱉蟲、木瓜、五加皮、當歸）熏洗與單純膝關節鏡清理術組對比，術后6、12個月進行隨訪。采用Lysholm膝關節功能評分標準進行評分，觀察其療效，結果：膝關節鏡清理術配合術后中藥熏洗治療的患者，Lysholm總評分分別為（85.26±1.98）、（78.69±2.45）分，只做關節鏡清理術的患者總評分分別為（65.87±4.74）、（61.96±4.44）分。統計學分析表明2組之間總評分差異具有顯著性意義（P<0.05）。鄧迎杰等[17]將64例膝骨性關節炎住院患者隨機分為2組，治療組行膝關節清理術后予以骨傷I號方（羌活、當歸、木瓜、防風、續斷、紅花、乳香、沒藥、白芷、川椒、骨碎補、透骨草）熨敷患膝與對照組單純予以關節鏡清理術治療進行對比。治療前后采用Lysholm膝關節功能評分標準進行評分，觀察其療效，結果：2組患者癥狀均得到明顯緩解.膝關節功能得到改善，治療組總有效率為93.8%，對照組總有效率為84.4%，2組治療前后膝關節Lysholm功能評分自身比較及組間比較差別均有統計學意義（P<0.05）；2組治療后療效比較差別有統計學意義（P<0.05）；治療期間未發現因藥物引起的明顯不良反應。劉保朋[18]采用自擬方（青風藤、當歸、牛膝、乳香、沒藥、伸筋草、透骨草、木瓜、川芎、防己、烏梢蛇、露蜂房）熨敷患膝與對照組注射玻璃酸鈉進行對比，參照Bellamy等的（WOMAC）和視覺模擬評分法（VAS）進行評分，SPSS10.0統計軟件包對數據資料進行統計學處理。結果：治療組總有效率為93.8%，對照組總有效率為84.4%，2組治療前后膝關節Lysholm功能評分自身比較及組間比較差別均有統計學意義（P<0.05）；2組治療后療效比較差別有統計學意義（P<0.05）。孫軍強等[19]采用膝關節清理術配合中藥舒筋止痛液（當歸、紫花地丁、甘草、紅花、樟木、透骨草、牛膝、羌活、防風、蒲公英），膝關節局部離子導入治療，采用Lequesne指數進行評價，結果：總有效率為97.6%。郝陽泉等[20]膝關節清理術后采用舒經活絡中藥（海桐皮、伸筋草、透骨草、制乳香、制沒藥、花椒、桑枝、桂枝、當歸、木瓜、劉寄奴、艾葉）熏洗，治療10個月后隨訪，結果：優15例，良17例，可6例，差2例，優良率為80%。

3關節鏡配合中藥針劑腔內注射

都芳濤等[21]將60例膝骨性關節炎患者隨機分為2組，治療組行關節鏡下關節清理術并腔內注射川芎嗪；對照組行關節鏡下關節清理術并腔內注射透明質酸鈉，采用日本整形協會（JOA）制定的評定標準進行療效評定，結果2組患者術后1周療效比較差異無統計學意義（P>0.05），術后3、6、12個月治療組優良率明顯高于對照組（P<0.01）。術前治療組和對照組關節液中NO含量相近，分別為（90.32±22.24）和（90.31土22.20），差異無統計學意義（P>0.05）。至術后3個月，治療組關節液中NO含量（85.63±30.63），較術前下降顯著（P<0.05），且明顯低于對照組（89.66 4±20.63）（P<0.05）；而對照組雖較術前降低，但差異無統計學意義（P>0.05）。

4關節鏡配合聯合療法

侯巖珂等[22]將52例膝骨性關節炎患者隨機分2組，關節鏡下關節清理術后，實驗組在雙側足三里穴位埋線，并內服化痰消瘀蠲痹湯（當歸、川芎、紅花、雞血藤、丹參、蒼術、白術、茯苓、半夏、陳皮、防己、牛膝、白芥子、膽南星、地龍）；對照組術后口服芬必得。治療前、術后1、6、12月采用Lysholm膝關節功能評分標準進行評定及統計學方法采用SPSSl0.0軟件進行數據處理，結果：實驗組優于對照組（P<0.05）。彭俊等[23]采用關節鏡清理術配合三聯療法，關節腔注射玻璃酸鈉+中藥（川芎、獨活、防風、海桐皮、羌活、桑枝、伸筋草、透骨草、五加皮、艾葉、乳香、沒藥、細辛、三棱、莪術）熏洗+穴位（環跳、犢鼻、梁丘、陽陵泉、膝陽關、委中、委陽、足三里）按摩；并與單用三聯療法對比，觀察并計算治療前和治療完成后1周、6個月、12個月關節疼痛和關節功能的臨床評分值，采用統計學分析，結果：實驗組優于對照組（P<0.05）。

5討論

膝關節骨性關節炎（KOA）又稱膝骨關節病、退行性關節炎、增生性關節炎，是臨床常見病、多發病，目前全球約有4.5億骨性關節炎的患者，而我國實際發病總數就已過2億人。因其發病時，引起膝關節疼痛，影響行走及蹲起等活動，給患者的日常生活、工作帶來很大困擾。它是嚴重危害老年人健康的慢性進行性骨關節病，是一種累及關節軟骨、軟骨下骨、關節滑膜等多種組織的疾病，它主要是中老年人的骨骼、肌肉系統在發生衰老、退變的過程中形成的。一般認為該病的發病與年齡、創傷、炎癥、肥胖、遺傳、體質和代謝障礙等因素有關。隨著社會人口的老齡化，該病的發生越來越多。由于膝關節疼痛反復發作，行走困難，緩慢進行性發展，嚴重影響患者的生活質量。迄今為止，尚無有效措施、特異性藥物能夠逆轉病變進展。目前對此病的治療非手術治療包括中藥內服外敷、理療、手法推拿、針灸、關節腔內注射透明質酸鈉等；手術治療主要有關節鏡下膝關節清理術、截骨術矯正下肢力線、軟骨移植術、人工關節置換術等。非手術治療效果欠佳，手術治療療效顯著的人工關節置換術創傷大，出血多，治療費用高，不利于在基層大面積推廣，因此手術治療首選創傷較小的關節鏡手術。相關文獻表明，內外合治本病一般優于單用內治法或外治法治療本病，且隨著醫學的發展，用中西醫結合法治療本病已有相關文獻報道，中醫治療膝關節骨性關節炎具有一定優勢。探求一種中西醫結合治療膝骨關節炎的有效方法，成為廣大醫療工作者的共識和責任。對于中西醫結合用以治療本病的方法在國內也無統一標準，因此如何更好地將兩者結合用以治療本病是值得我們今后進一步研究的。但無論什么治法，目的都在于解除或緩解疼痛、延緩軟骨退化、改善關節功能并保護和重建受損的軟骨及骨結構，提高患者的生活質量。因此臨床上治療KOA時如何將中醫藥的治療方法和其他現代醫學的治療方法有機的、完善的結合起來，確為今后需要繼續研究的課題之一。

目前中西醫在治療膝關節骨性關節炎方面取得了較好的成效，但也存在不少的問題：①多數臨床報道樣本小，缺乏大樣本、多中心、隨機雙盲、前瞻性的臨床循證研究，容易導致臨床治療的安全性及有效性依據不足。②臨床總結要進一步規范，目前雖然有了對照觀察，但缺少不同證型之間的對照、不同治療方法的對照，尚缺乏統一的診斷標準和療效標準，尚缺少舌象、脈象、生化免疫指標等觀察指標，目前臨床上對膝關節骨性關節炎的診斷及療效評價缺乏統一的標準，不利于療效經驗的評價總結，今后需要制定統一的標準。③骨關節炎目前治療多以延緩病程發展、緩解患者臨床癥狀為目的，可以有藥物、針灸、理療、手術等多種選擇。因此對膝關節的骨性關節炎治療方法多元化的同時，更應注意個體化，結合患者自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險因素、病變程度、并發癥等選擇合適的治療方案。中西醫結合治療的臨床效果良好，但治療方案的確有待于進一步標準化。④目前大部分臨床報道都是針對早中期或輕中度膝骨性關節炎的治療及隨訪，但是對后期或重度骨性關節炎的中醫治療報道較少，且效果欠佳，因此在對后期或重度骨性關節炎的中西醫防止上需要進一步挖掘及深入的總結與整理。

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（收稿日期：2013-06-07）