PPH合外剝內扎術治療重度混合痔的臨床觀察

劉慶圣　邢占敏

摘要：目的：探討PPH合外剝內扎術治療重度混合痔的臨床療效。方法：100例混合痔患者行PPH合外剝內扎術（治療組），100例行外剝內扎并直腸黏膜縫扎懸吊術（對照組），對比分析2組有效率、術后不良反應、住院時間、手術時間等指標。結果：2組有效率相似（P>0.05）。治療組術后不良反應、手術時間、住院時間均低于對照組（P<0.05）。結論：PPH合外剝內扎術治療重度痔療效確切，術后不良反應少，手術時間及住院時間短。

關鍵詞：PPH；外剝內扎；混合痔

中圖分類號：R657.1文獻標志碼：B

文章編號：1007-2349（2013）08-0024-02

長期、大量的臨床實踐證明，外剝內扎術治療混合痔，無論是何種分期，都療效確切，治療徹底，復發率小，但術后不良反應較多。研究選取本院2007年1月～2012年1月200例混合痔患者，其中100例行PPH合外剝內扎術，100例行外剝內扎術并直腸黏膜縫扎懸吊。隨訪3年，評價PPH合外剝內扎術治療重度混合痔效果如何。報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組200例，男109例，女91例；年齡20～65歲，平均年齡47.5歲；病程1～30 a，平均10.5 a；Ⅲ度內痔124例，Ⅳ度內痔76例，結締組織外痔110例，靜脈曲張外痔80例，外痔水腫10例。其中治療組男55例，女46例；Ⅲ度內痔60例，Ⅳ度內痔40例；對照組男54例，女45例。Ⅲ度內痔64例，Ⅳ度內痔36例。診斷標準參考痔臨床診治指南（2006版）。排除標準：（1）Ⅰ、Ⅱ度內痔者；（2）合并其它器官或多臟器功能不全；（3）一般情況差，嚴重營養不良；（4）合并肛周其它感染性疾?。唬?）合并免疫系統疾病。2組在年齡、病程及病情等方面具有可比性（P>0.05）。2組除手術方式不同外，其余處理一致。

1.2治療方法

1.2.1治療組骶麻，根據痔核分布情況，取左側或右側臥位，常規消毒、鋪巾。以1‰新潔爾滅棉球消毒直腸下段及肛管皮膚，充分暴露齒線上4 cm黏膜。以小圓針7號線于齒線上3～4 cm黏膜處從12點位開始行水平荷包縫合，并于3、6、9點各引入一牽引線。將吻合器旋開至最大，將釘頭置入荷包以上，收緊荷包線打結，用帶線器將荷包線及牽引線從釘倉兩側孔拉出。旋緊吻合器同時收緊荷包線和牽引線，至標志位置后擊發吻合器并保持1 min（女性患者擊發前須檢查陰道后壁是否牽入），旋開吻合器后取出，檢查切下黏膜是否完整。若有吻合口活動性出血，給予“8”字縫合止血。吻合口斷端吻合欠佳處，也要進行“8”字縫合。若切除懸吊滿意，則僅對外痔部分設計行切除處理。若遺留其中較大內痔或仍有部分脫出，則連同外痔部分，按外剝內扎術處理。

1.2.2對照組麻醉，體位選擇及手術設計方法同治療組。肛門拉鉤顯露下，檢查痔核情況，進行手術設計。先用3～0可吸收線在左中、右后、右前、右中及前中距齒線約4 cm處行黏膜縫扎懸吊。然后據痔核分布情況，按傳統外剝內扎術處理，注意保留足夠黏膜橋和皮橋，盡量使術口成放射線形狀，完成后指診，若肛管有狹窄，可作黏膜或皮橋減張切口，防止術后肛門狹窄。

1.3療效標準隨訪3年，判定療效，療效評定參照中醫肛腸科病證診斷標準及國家中醫藥管理局制定的療效評定標準。術后不良反應：疼痛、水腫、肛門墜脹、出血、尿潴留、發熱、大便困難等。疼痛以程度表示，按VAS視覺疼痛評分法記分。記錄手術時間及住院時間，住院時間以術后第1 d至出院當天進行比較，而非以入院時間比。療效判定公式（尼莫地平法）：（治療前積分-治療后積分）/治療前積分*100%。治愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮，療效指數≥95%；顯效：癥狀改善明顯，痔核明顯縮小或萎縮不全，療效指數≥75%；有效：癥狀輕度，痔核略有縮小，療效指數≥30%；未愈：癥狀體征均無變化或手術創面未愈，療效指數≥30%。癥狀分級量化評分標準，見表1、表2。

1.4統計學處理采用SPSS17.0統計軟件包進行分析，數據以（ ±s ）表示，組間比較采用t檢驗。以P≤0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.12組術后療效見表3。2組術后療效及3年后復發率相比差異無統計學意義（P>0.05）。

2.32組術后不良反應比較見表5。2組術后發熱、肛門墜脹發生無明顯差別（P>0.05）（發熱相比P=0.80，肛門墜脹相比P=0.71）。而術后疼痛評分、出血、水腫、排便困難、尿潴留方面差異有統計學意義，各P值分別=0.03，0.01，0.04，0.02，0.04（P<0.05）。

3討論

PPH術治療痔已有十幾年，主要用于環狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內痔以及反復出血的Ⅱ度內痔。重度混合痔，因其反復脫出，致部分直腸下段黏膜松弛，肛墊下移，故可用PPH術切除部分松馳黏膜有痔體，起到“懸吊”作用[1]。單純的PPH術切除痔核不完整，且不能同時處理外痔，脫垂明顯者，其懸吊效果也不很理想，以往認為Ⅲ、Ⅳ度混合痔伴結締組織外痔是其禁忌，但此為相對的、而非絕對不可行。將松馳的直腸黏膜縫扎，產生無菌炎癥反應，疤痕粘連，也產生類似“懸吊”作用。今采用PPH術結合傳統外剝內扎術及外剝內扎術聯合直腸黏膜縫扎治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔，均取得良好效果。

PPH術因其保留了部分肛墊且一次吻合，疼痛輕。又切除了松馳下移的直腸黏膜，使脫垂癥狀減輕或消失。阻斷了痔核血供，控制出血，而且可使部分外痔萎縮。行PPH術時，荷包縫合要圓，在同一層面上，針連針，中間不能有間隔，以防黏膜切除不完整、黏膜斷裂，引起術中難以控制的出血。雖說PPH術并發癥少，但若處理不當，甚至比傳統術式更多、更重。其術中并發癥可有出血、腹痛、心率下降、下腹不適、吻合口撕裂等。術后不良反應有出血，主要是止血不完善、吻合口撕裂、鈦釘脫落或感染所致；直腸陰道瘺的發生，主要是由于誤將女性陰道后壁縫入縫合；肛緣水腫主要是術中擴肛牽拉過度，或上部淋巴回流阻斷、轉向下部回流；吻合口狹窄主要是荷包縫合過深，將大量肌層縫入吻合或感染后炎癥增生；便急感及肛門疼痛主要是由于吻合口過低、接近齒線；其余不良反應可有肛旁膿腫、吻合口感染、盆腔感染、血栓外痔形成、肛門感覺性失禁、手術無效、復發、肽釘過敏等，所以一定要引起足夠的重視。外剝內扎術后不良反應主要是疼痛，注意縫針不能過深，切除時盡量多保留皮膚，使術口呈線形，黏膜橋完整不斷裂，少扎皮膚，這些可使疼痛減輕；出血主要由于創面未愈、痔核未扎死，若肛門緊縮可使每次排便均有血液，須術后定期指診擴肛；水腫原因主要是炎癥反應，局部血液循環障礙、細胞缺血缺氧，淋巴回流障礙。行外剝內扎術時，剝離不能過深，達括約肌表面即可，但須剝離干凈，否則術后易水腫。術中使用電刀，止血徹底，可減少術中及術后出血，也避免創面結扎線多，可減輕術后因結扎線刺激引起的疼痛。

PPH術后結合外剝內扎，只是對其部分切除、懸吊不理想者進行處理，且吻合后，外痔部分可有不同程度的萎縮，因此手術創面少且小，須縫扎的痔核組織也少，其術后不良反應相應比單純外剝內扎術要輕得多。2組術后不良反應經過中藥薰洗，中藥涂擦，微波治療，HeNe激光照射，穴位貼敷，燙熨治療等均可得到良好解決。

參考文獻：

[1]柳青.吻合器在直腸黏膜脫垂手術中的應用[J].中國肛腸病雜志，2007，27（1）：37.

（收稿日期：2013-06-21）