《傷寒雜病論》對胃痞診療思路淺析

楊永龍　蔣友翠　甘國華

摘要：以《傷寒雜病論》對脾胃病為依據，提出胃痞的中醫病名，并對其病因、病機、證候、用藥特點等進行了闡述與分析。胃痞以中氣受制，升降失常，或痞或結為主要病機，胃痞辨證論治錯綜復雜，尋求病機、證候辨證機會轉瞬即逝，決定了治則治法、處方用藥的多樣性。總以脾升胃降、脾健胃和、升清降濁、升陽補氣為調中之策，對于胃痞診治具有重要指導意義。而胃痞的未病防治才是影響預防，轉歸的關鍵所在。

關鍵詞：傷寒雜病論；胃痞；辨證論治；未病防治

中圖分類號：R256.32文獻標志碼：A

文章編號：1007-2349（2013）08-0010-03

《傷寒論》為治療外感疾病的專著，是中醫辨證論治、理法方藥的鼻祖。然其對脾胃病的論述尚不被醫家所重視。雖然有《辨太陽病脈證并治》專篇闡發，提出了中陽不足、外受風寒、內傷生冷為太陰本病；太陽病誤下，中氣受制，轉屬太陰；陽明病清下太過，傷及脾陽等病因病機。處方有理中丸、桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯等治療方藥。但這些認識還遠不能滿足臨證所需。而散見于六經、有關脾胃痛論述的條文，對胃脘痛辨證論治思維卻具有重要指導價值。如：“傷寒若吐若下后”，損傷脾陽，脾失健運，不能制水，則水飲上沖，出現：“心下逆滿，氣上沖胸”，致清陽不升，蒙閉清竅，因而：“起則頭眩，脈沉緊”。柯琴注曰：“浮而緊者名弦，是風邪外傷。此沉緊之弦，是木邪內發。若遇粗工，鮮不認為真武病。”[1]此時需用茯苓桂枝白術甘草湯治療。若更發汗，陽氣愈傷，筋脈失養，“心下悸，頭眩身瞤動，振振欲擗地者。”可與真武湯溫陽利水。顯然，《傷寒論》對胃脘痛診治宜加以深入研究，茲將其診治思路闡述如下。

1胃痞病名與病因

胃脘痛乃一種癥狀，其病位明確，然作為病名顯然并不適宜。若將其病位、病機等包涵于病名中，把胃脘痛歸屬于“胃痞”范疇較為恰當。《傷寒論》闡述痞證成因云：“病發于陽而反下之，熱入因作結胸；病發于陰而反下之，因作痞。”“脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。”但無論“病發于陽”還是“病發于陰”，其病位多在心下、胃、胸膈、胸脅，可能禍至臍下、少腹、胞宮，出現結胸證、痞證、臟結證、蓄水證、蓄血證等。臨證時常見癥狀有：心下痞，按之濡；脅下拘急，按之心下滿痛，脘腹痞悶，嚴重時腹滿不減，減不足言；胃中不和，雷鳴切痛，干嘔甚或嘔吐；下利或大便難，小便不利等，而胃脘疼痛并非必然癥狀。其病機總以結、痞密切相關，故名胃痞。

脾胃居中州，位在心下，為后天之本，氣血生化之源，主治中央，脾升胃降、脾運胃化、氣暢血樞、調攝有序，則胃氣沖和：三焦氣化功能承前啟后、溝通上下、平衡左右、協調內外，與“不偏不倚”的中庸思想不謀而合。[2]各種原因致脾胃升降失常，陰陽失和，寒熱交織，虛實夾雜等，均可出現胃痞。《傷寒論》論及胃痞，散見于六經病變。如：“發汗，若下之，而煩熱，胸中窒者”、“心中結痛”的梔子鼓湯證；“陽明之為病，胃家實也”；“心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬”的小柴胡湯證；“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結硬”；“少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實不可下也，當吐之。若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當溫之，宜四逆湯”；“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱”等。

而以癥狀論之，有“心下逆滿，氣上沖胸”的茯苓桂枝白術甘草湯證：“心下痛，按之石硬”、“從心下至少腹硬滿而痛不可近”的大陷胸湯證；“正在心下，按之則痛，脈浮滑者”的小陷胸湯證；“心下痞”、“心下痞硬，噫氣不除”、“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”的諸瀉心湯證；“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐”的附子粳米湯證；“按之心下滿痛者，此為實也”、“嘔不止，心下急，郁郁微煩”的大柴胡湯證；“傷寒六七日，發熱微惡寒，肢節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去”的柴胡桂枝湯證；“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒”的大建中湯證等等。“胃中不和，心下痞硬”、“當和胃氣”的調胃承氣湯證等。

歸納胃痞成因，主要有以下幾點：一是誤診誤治。如：甘草瀉心湯證所述：“傷寒中風，醫反下之”，致脾胃空虛，表邪內陷，出現完谷不化，瀉利日數十行，腹中雷鳴：氣機痞塞，脾胃失于升降，陰陽失和，上熱下寒，則心下痞硬而滿，。干嘔，心煩不得安。錯上加錯的是：“醫見心下痞，復下之，其痞益甚。”上癥非實熱內結，乃脾胃氣虛，邪氣內陷，氣機痞塞胃氣上逆所致。故張仲景自注曰“但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。”二是外邪。如：“傷寒大下后，復發汗，心下痞。”是因治療失序，胃氣受傷，邪熱內陷，滯塞中焦之故。然仍“惡寒者，表未解也”，當先解表，后治里。“解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。”三為宿食。如：“下利不飲食者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。”四責體質。如：“凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之。”“夫中寒家，喜欠，其人清涕出，發熱色和者，善嚏，”“太陰為病，脈弱，其人續自便利，設當行大黃、芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。”等。五責肝氣郁結。如：跌陽是胃脈，主中焦。脈微示中陽不足；弦乃肝脈。脾胃虛寒，厥陰之氣上逆，肝氣乘脾可發腹痛。正如《金匱要略》言：“跌陽脈微弦，法當腹滿，不滿者必便難，兩脅疼痛，此虛寒從下上也，當以溫藥服之。”

2胃痞病機與證侯

綜合《傷寒雜病論》對胃痞的認識，其病機主要有：一是脾胃不和，中氣受制，上熱下寒。如：“傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣”，邪氣在上，寒邪在腹，寒凝氣滯，則“腹中痛，欲嘔吐也”；二是表寒里飲，或外邪犯胃。如：“傷寒表不解，心下有水氣。”若表寒又加水飲內停，犯于肺胃，寒飲伏肺，發為小青龍湯證。然醫不解其意，“傷寒，醫下之，續得下利清谷不止。”此時陽氣衰微，陰寒內盛，雖有身疼痛等表證未除，己無暇顧及解表，宜用四逆湯回陽救逆，逆回利止，仍身體疼痛者，復議治表。以桂枝湯為宜：三是誤診誤治，脾陽不升，胃失和降。如：“本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實痛者，桂枝加大黃湯主之。”《醫宗金鑒》注曰“醫不以桂枝湯發之而反下之，因而邪陷入里，余無他證，惟腹滿時痛者，此屬太陰里虛痛也，故宜桂枝加芍藥湯以外解太陽之表，而內調太陰之里虛也。若大滿實痛，則屬太陰熟化，胃實痛也，故宜桂枝加大黃湯以外解太陽之表，而內攻太陰之里實也。”[3]四是脾虛胃弱，正邪交爭。如：表未解而里有熱，“醫反下之。”脾虛胃弱，正邪交爭，正虛邪實。“動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊懾，陽氣內陷，心下因硬。”五是肝胃氣滯，樞機不利。如：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者。四逆散主之。”六是寒熱錯雜、虛實并存、水熱互結，或結或痞。常見于諸瀉心湯證。七是它臟受制，累及太陰。如：肝郁脾虛、心脾兩虛、脾腎陽虛等。如：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。”乃腎陽虛衰，水飲內停，氣機失于升降而致，可出現“其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者”等或然癥。應以真武湯主之；八是胃家實或寒實內結。如諸承氣湯、火麻仁丸、大黃附子湯證等。如：“脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。”

3胃痞治法與方藥

胃痞辨證論治錯綜復雜，尋求病機、證候辨證機會轉瞬即逝，決定了治則治法、處方用藥的多樣性。首先，脾胃氣機雍滯，升降失常，多予諸瀉心湯，達到寒溫并用、辛開苦降、攻補兼施、升清降濁目的。隨病機、證侯之變化，再視結、痞部位，靈活選擇陷胸湯類、黃連湯、五苓散等；其次，依據臟腑辨證生克制化規律，結合胃痞病機、證侯特點，做到脾胃兼顧、臟腑同治，疏肝、養心、補肺并施，防患于未然。如桂枝甘草湯、四逆湯、茯苓桂枝白術甘草湯等系列方劑都體現了“二陽之病發心脾”的理念。[4]后世醫家所創補中益氣湯、歸脾湯、保濟丸、柴胡疏肝散等，亦是針對脾胃氣機雍滯，升降失常，氣血生化乏源而設。

再者，中氣受制、升降失常乃胃痞主要病機。治療在乎調而非攻；需養而非泄；需疏而非通；需導而非滯：在于和而非補：貴乎順氣而非降氣。總以脾升胃降、脾健胃和、升清降濁、升陽補氣為治療目的，或溫、或補、或瀉、或和、或清，或化瘀等，均以調中為主要治則。苦寒重濁、通腑泄熱之品，中病即止。即使是通腑泄熱的承氣湯類，如服用大承氣湯亦強調：“分溫再服。得下，余勿服”。服用小承氣湯時，“初服湯當更衣，不爾者盡飲之。若更衣者，勿服之”等等。

最后，由誤診誤治所出現胃痞的各種病證，散見于六經辨證中，需在臨證時機園法活，靈活變通，“但見一證便是，不必悉具。”或心下痞滿、或胃脘痛、或納呆，腸鳴干嘔、或泄瀉、或便秘、或太息，心煩不得安、或“若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞。”均可辨證選用諸瀉心湯、調胃承氣湯、火麻仁丸、大柴胡湯、真武湯、理中丸、烏梅丸等等。如：“太陽病，三日，發汗不解，蒸蒸發熱者”，此為燥熱內實，里熱亢盛之征，故：“屬胃也，調胃承氣湯主之”，達瀉熱和胃、潤燥軟堅的目的。

病案舉例：患者杜某，男，28歲，于2007年5月21日來診，門診病案號：0705213。自訴在廣東打工5年，兩年前因飲食不節，出現脘腹痞悶，干嘔納呆，大便不實等。經瀉立停、保濟丸治療癥狀痊愈。繼則出現黑苔不除，余無不適。在深圳等地求治，診為慢性淺表性胃炎。藥以六味地黃丸腎氣丸等中成藥；或滋補肝腎、補腎壯陽：或健脾和胃、消食導滯；或通腑瀉下、活血化瘀等，黑苔癥狀一直未除。來診癥見：黑苔主要布于中根部，膩而乏津，舌體偏胖，邊尖紅潤，伴飲食不馨，口干不欲飲，脘痞腸鳴，腰膝酸軟，面色萎黃，太息少寐，大便偏干，小便自調。脈弦而細。從既往診療過程分析：有辨為肝腎不足者：有辨為飲食積滯者；有辨為瘀熱在腸者，然皆罔效。《金匱要略》說：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”《心典》注曰：“是雖三焦俱病，而中氣為上下之樞，故不必治其上下，而但治其中。”此病黑苔頑固不退，乃寒熱錯雜之邪痞塞于中，水熱互結，脾胃升降失和而致。治當和中健脾，降逆消痞。半夏瀉心湯加減：法夏20 g，黃芩15 g，干姜10 g，黨參15 g，黃連10 g，大棗10枚，甘草10 g，苡仁30 g，波蔻15 g，瓜蔞殼30 g。上方5劑，2日1劑。10天后來診，查黑苔己退，訴脘痞腸鳴已減，余癥仍存。上方續用10劑，諸癥已消，予參苓白術散善后1月。5年后隨訪，未再復發。

4胃痞未病防治

《傷寒雜病論》對胃痞未病防治思路，主要有四點：一是：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”正如《醫宗金鑒》所言：“已病，己然之病也；未病，未然之病也。假如現在肝病，此已然之病也；肝病將來傳脾，此未然之病也。”未病是在疾病發展過程中，相對于“已病”而言尚未表現出來臨床癥狀，但醫者可通過中醫學基礎理論去推測和預知的一類證侯稱謂。如六經傳變規律，臟腑生克制化關系，陰陽盛衰變化，溫病的衛氣營血及三焦辨證理論等，都可知“已病”而測“未病”。[5]二是誤診誤治問題是產生脾胃氣機失常的主要原因，病機證侯變化需：“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之。”如：“太陽病，若吐，若下，若利小便，此亡津液。”津液虧損，胃腸干燥，化熱成實，“胃中干燥，因轉屬陽明。”出現：“不更衣，內實，大便難”等胃腸因熱化燥成實之侯。可與調胃承氣湯或小承氣湯等。若：“因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升；若不轉氣者，勿更與之。”大便多初硬后溏，在加上：“明日又不大便，脈反微澀者”，里虛之象已現，當予攻補兼施或溫通之法；三是：“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濺然汗出而解。”針對于胃痞防治而言，仍具重要價值。如：“柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。”此雖經誤下，病情未變，但若出現：“心下滿而硬痛者”，此為少陽邪熱內陷入里，與水飲相結于上焦胸膈，需予大陷胸湯瀉熱逐水破結，“使上焦得通”：“但滿而不痛者，此為痞”，宜半夏瀉心湯和中降逆消痞，則“津液得下，胃氣因和。”四是《傷寒雜病論.序》所言：“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源。若能尋余所集，思過半矣。”不但要辨別疾病本身出現的病情變化：誤診誤治后病名、病機、證候有無改變：對預后轉歸產生了哪些不良后果等。且需高度重視影響疾病進程的各種因素。如：“太陰為病，脈弱，其人續自便利。設當行大黃、芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。”在論及桂枝湯煎服方法時，需：“咀熱稀粥一升余，以助藥力”等，充分體現了張仲景高度重視體質、飲食、病因、情志等變化，從而顧護胃氣、注重養生的思想。

參考文獻：

[1]清.柯琴.傷寒來蘇集[M].北京：學苑出版社，2009：32.

[2]楊永龍.從五行學說到中庸思想—兼與陳達理同志商榷[J].中醫雜志，2009，50（6）：559～561.

[3]清.吳溏.醫宗余鑒[M].北京：人民衛生出版社，1973：212.

[4]李峰，毛萌，馬捷.心脾相關理論及其應用一脾胃學說傳承與應用專題系列（6）[J].中醫雜志，2012，53（15）：1266～1268.

[5]楊永龍.中醫隱癥與未病的關系探討—兼與楊毅玲、李海聰同志商榷[J].中醫雜志，2004，45（1）：8～9.

（收稿日期：2013-05-20）