葉天士辨證心悸的理論探究

劉強　徐慧

關鍵詞：葉天士；心悸；治法

中圖分類號：R256.21文獻標志碼：A

文章編號：1007-2349（2013）08-0009-01

《醫學正傳·驚悸怔忡健忘證》：“怔忡者，心中惕惕然動搖而不得安靜，無時而作者是也；驚悸者，驀然而跳躍驚動，而有欲厥之狀，有時而作者是也.”可見心悸是一種以病人自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證.臨床上，各種原因引起的心律失常，如心動過速，期前收縮，心房顫動或撲動等，均可表現出心悸的癥狀[1].《臨證指南醫案》中雖無專篇論述心悸，但于各篇中整理出大量心悸醫案.葉氏辨證準確，用藥精當，治療心悸頗有特色.為此對葉天士42則心悸醫案進行整理、總結，以期對臨床上心悸的治療有所裨益.

1心營證

1.1營熱證營熱癥的治療應根據疾病的進展，于營分熱盛之時應速清營熱，治以犀角地黃湯，原文：“熱入膻中，舌絳而干，乃營中之熱，治在手經”；而在熱入營分后期則偏重于養陰，方多以阿膠雞子黃湯加減，“議靜藥和陽意”.其門人總結為“若思慮煩勞，身心過動，風陽內擾，則營熱心悸，驚怖不寐，脅中動躍，治以酸棗仁湯、補心丹、枕中丹加減，清營中之熱，佐以斂攝神志”[2]。

1.2營虛證葉氏案中提及“營血”、“營氣”，其中營血不足者治以養血，“失血心悸，是營傷”，治療上以歸芪建中湯加減；營氣衰微者治以益心氣，“已見營氣衰微.仿《金匱》酸棗仁湯方，仍兼和陽，益心氣以通肝絡”。

2肝腎諸不足

本癥病因大體可概括為肝陰不足，風陽內動；因怒而諸陽皆上擾，肝絡不和；亡血、失精伐腎陰；以及腎陽不足，陽虛失護；陽不交陰等。原文指出：“肝陰愈耗，厥陽升騰”、“陽氣不藏，內風動越”、“高年空虛，腎氣不納”、“心腎精血不安”、“陰精走泄，陽不內依”等為心悸的病因。治療上當辨證論治，肝陰不足者，葉氏認為：“考《內經》治肝，不外辛以理用，酸以治體，甘以緩急”，方以阿膠雞子黃湯加減以滋肝陰；對于傷精者治以桑螵蛸散，“所謂氣因精奪當養精以固氣”，“法當味厚填精，質重鎮神，佐酸以收之，甘以緩之”；嗔怒神魂散越，肝絡不和者，“全以肝腎下焦主法為正”，以旋覆花湯加減，“宣辛甘潤溫之補，蓋肝為剛臟，必柔以濟之”；脾腎陽虛者，以脾腎雙補丸治之，“法當脾腎雙補，中運下攝”；“心悸汗出，畏風怕冷，陽虛失護，用真武湯”；“陽不交陰，過用勞心，用妙香散”，“經漏陰傷，陽易浮越，藥以甘柔，使胃汁日充”等。

3諸痰

該部分病案兩則，其一為痰火致心悸，治療上“治以宣通郁遏”，方用黃連溫膽湯加減.其二為痰飲致心悸，“由陽衰不主運行，痰飲聚氣欲阻”，法以溫運，“議用《外臺》茯苓飲合桂苓方”。

4肝胃不和

本證病因多是肝陽偏亢，而中氣不足，值情志有所不調，則厥陰乘中宮，如“木火體質，復加郁勃，肝陰愈耗，厥陽升騰”使“胃逆不降也”、“厥陰內風乘胃虛”，治療上“養肝熄風，一定至理”、“先當泄木安胃為主”，方以十味龍膽湯和秫米湯、大半夏湯加減等進行治療。

葉氏42則心悸病案各不相同，在其病案中，心悸往往都不是作為主癥出現，葉氏“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，充分運用中醫辨證論治的診療精髓，對病因病機進行認真分析，又每每與臟腑相聯系，治病求其本.其所用諸方，多是出自古人，自己臨證發揮，別出心裁，師古而不泥于古，對治法治則的闡述精當深刻。方中往往用藥不多，但其每一味藥都是經過仔細斟酌后方用。綜上，葉天士治療心悸，能抓證之根本，又能根據癥狀變化隨證加減，辨證思路明晰，用藥有理有據，值得我們在臨床中學習和借鑒。參考文獻：

[1]周仲瑛.中醫內科學.北京：中國中醫藥出版社，2007：135～136.

[2]葉天士.臨證指南醫案.蘇禮等整理.北京：人民衛生出版社，2006：191～193.

（收稿日期：2013-06-29）