新醫改背景下綜合績效考核的思考

陳蓉

公立醫院改革試點是新醫改五項重點任務之一，也是最困難、最重要的改革，其中，“推動人事分配制度改革，實行崗位績效工資制度，”涉及醫院運行模式轉變和廣大職工的切身利益，對長期以來形成的“績效”等于其“創收”的認知將會產生極大的沖擊。因此，公立醫院在這項改革到來之前，應該以積極審慎的姿態，先從醫院績效考核改革入手，探索出符合新醫改精神的綜合績效考核辦法。以下是筆者對多年考核管理工作的總結和對新考核辦法探索的思考。

一、綜合績效考核及其存在問題分析

筆者認為，真正意義的醫院綜合績效考核，應該是通過系統的方法、原理來評估和測量醫院職工（主要為醫務人員）在工作崗位上的表現和效果。其結果關系其工資薪酬調整、獎金發放及職務升降、職業生涯設計等諸多的切身利益。科學公正的醫院綜合績效考核，既可以為職工提供正確的評價根據，又可以為職工的晉升、聘用、任用提供條件。同時還有助于制定合理的分配方案和醫院人力資源政策。但目前考核中存在一定的問題，主要表現在：一是績效工資分配上的導向不合理。上一輪醫改實行的是市場化政策，形成了以創收為導向的醫院績效工資分配辦法，基本的出發點是通過醫藥收入擴大化，達到個人收入的增加，但這種分配方式不僅與公立醫院的公益本質格格不入，也造成了科室之間的分配不公，嚴重影響到醫院學科建設。再者，以創收為導向的分配還會導致醫務人員的逐利行為，使醫院和“白衣天使”的形象大打折扣，加劇醫患矛盾。二是績效指標的確定缺乏科學性。使用怎樣的指標來確定員工的績效是一個非常重要但卻很難解決的問題。綜合醫院每個科室分工不盡相同，考核指標也應該根據實際情況而定。在工作中常常會遇到這樣的問題，如何證明“醫德高尚”，如何定義“責任心強”呢？這些問題是相對比較主觀的，很難具體量化、細化出來。三是績效考核的角度和實施者選擇不夠全面。能否有效地進行考核，很大程度上取決于誰來實施這項考核。考核實際上是對被考核者工作成效、工作態度、工作能力等相關情況的了解、獲取和評價。不同的人對被考核者的了解是不同的。選擇怎樣的對象對被考核者進行考核，很大程度上會影響考核的結果。因此，如何保證公正性，是值得重視的問題。

二、做好綜合績效考核工作的思考

綜合績效考核是一把雙刃劍，用得好，就能最大限度地調動廣大醫務人員的積極性，調動工作熱情。反之，則可能造成消極影響。因此，必須強化綜合績效考核的科學性建設。

（一）樹立績效考核的正確思想導向。新醫改方案明確提出，公立醫院改革的核心是正確處理國家、醫院和人民群眾之間的利益關系，既要維護公立醫院的公益性，又要調動醫院和醫務人員的積極性，把主要精力投入到增加和改善醫療服務上來，實現多勞多得、優勞優得，實踐證明將醫務人員收入與服務收費掛鉤，采取收入提成的辦法必然導致“大處方亂檢查”等過度醫療行為。新的績效工資制度必須堅決扭轉以創收為導向的分配方式，認真研究制定并務求實效地執行以“工作效率、工作質量、群眾滿意度”為核心內容的綜合績效考核辦法，使醫務人員由熱衷對創收的追求，回歸到“救死扶傷、治病救人”的根本宗旨上來。一是要以工作效率為前提。完成或超額完成為病患服務的基本任務，是醫務人員的職責所在，是公立醫院滿足社會需求的具體表現。有了服務量，必然會增加醫院合理的收入補償。以工作量為導向既解決了科室崗位分配不公問題，又促進了醫院各學科均衡發展使醫院各科室及醫務人員，由過去對創收的關心轉變成對完成工作目標任務的關心，終將對醫院發展會產生極大的促進和推動作用。二是要以醫療質量為核心。提高工作效率可以解決看病難，僅僅如此還不夠，必須同時滿足群眾“看好病”的愿望。因此，醫療質量要作為考核核心，占較大的權重，從而引導員工更加注重提高工作質量。三是要以醫德醫風為關鍵。有了工作效率、工作質量，不代表就沒有醫務人員失德問題，也不能杜絕商業賄賂。醫德醫風不良問題不解決，醫患關系就不能真正改善，醫院也不能健康發展。因此，實行醫德醫風一票否決制，可以最大地震懾違紀違規行為，產生紅包不敢收，回扣不敢拿的效果。

（二）優化績效考核的指標體系。確定以“工作效率、工作質量和群眾滿意度”為導向的綜合績效考核辦法，可從根本上扭轉“收入減支出”的片面考核分配方式。但并不意味著醫院管理不需要考慮經濟核算問題，只不過是把過去的創收經濟改變為以內部成本核算為重點的經濟管理，醫院和全體職工需要參與的是如何嚴格執行醫療價格法規、如何合法運用醫保政策、如何盡力減輕病人就醫負擔，如何不斷降低醫療成本，醫院的經濟效益是通過提供優質高效的服務，實現合法、合理增長，從而使職工的經濟利益也得到有效保證。醫院在制定綜合績效考核辦法時，可以借鑒企業的平衡計分卡法，主要包括“財務、患者、內部流程和學習成長”四部分，其中財務是一個結果指標，其他三個是推動財務結果的前置指標，也稱驅動指標。財務維度就是我們以往收入減支出的部分，要降低這部分權重；患者維度可以設計如病人滿意度、投訴、差錯、事故與賠償等方面的指標；內部流程維度可以設計服務數量、醫療質量、院感質量、甲級病歷、護理質量、合理用藥、出院病人平均住院日等指標；學習成長維度可以設計科研教學、論文發表、職稱評定、進修深造等指標。這樣就可以改變以往單純以收入減支出為分配基數的考核辦法，患者、內部流程和學習成長的維度充分體現了以“工作效率、工作質量和醫德醫風”為重點的考核導向，財務指標退居到末位，成為考核管理的一個要素。

3.完善績效考核的評估體系。近年來，多數醫院在制定考核辦法時，并不缺少工作效率、工作質量和醫德醫風指標，關鍵是缺乏全面真正的評估，更無完善的評估體系。為了保證考核的客觀性和公正性，可采用360度績效考評體系。該系統的不同評估者能從各自的接觸認知角度，考察和評定被評估者，綜合這些評估結果能夠對職工進行較全面、客觀的評價。醫院的考核者可以由直接上級、間接上級（主要是醫院分管領導、醫務科、護理部、院辦、糾風辦、財務及人事等相關職能部門）、同級、下屬和自己進行全方位的評估，醫院要建立專職評估機構和評估監督機構。專職評估機構主要負責評估指標的設計和改進，組織實施評估工作，收集、匯總評估信息，提出最終評估結果。評估監督機構主要由紀檢監察、工會組織以及隨機抽取的職工代表組成，主要對評估流程進行監督，確保公正性。醫德醫風和患者滿意度則主要由糾風辦組織評估。

公立醫院改革是一場脫胎換骨式的革命，傳統的考核導向、考核辦法必將在這場革命中徹底轉變，符合新醫改精神的綜合績效考核辦法在眾多探索者的實踐中必將誕生并不斷完善。筆者提出的觀點和對策思考只是一個方向性和框架性探索，具體操作肯定會有阻力和難度，需要在實踐中細化和完善。

（作者單位：江蘇省泰州市第四人民醫院）