聽神經(jīng)瘤切除手術(shù)體位致神經(jīng)損傷的原因分析及手術(shù)體位的改良

楊俊華??翟云霞??舒江紅

[摘要] 目的 探討聽神經(jīng)瘤切除手術(shù)體位致神經(jīng)損傷的原因和改良手術(shù)體位的方法。方法 將80例在氣管插管全麻下側(cè)臥位行聽神經(jīng)瘤切除手術(shù)患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。觀察組采用改良式側(cè)臥位安置方法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)側(cè)臥位的安置方法，比較兩組患者術(shù)后1 d因手術(shù)體位引起的神經(jīng)損傷和肩背酸痛的情況。 結(jié)果 對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)健側(cè)上肢麻木2例、患側(cè)上肢麻木8例；健側(cè)上肢疼痛2例、患側(cè)上肢疼痛6例；肩背酸痛12例；觀察組無一例患者發(fā)生肢體麻木、疼痛和肩背酸痛的情況（P<0.01）。 結(jié)論 改良式側(cè)臥位安置方法能有效減少手術(shù)患者因體位引起的并發(fā)癥，并能減輕患者痛苦。

[關(guān)鍵詞] 側(cè)臥位手術(shù)；體位安置；神經(jīng)損傷

[中圖分類號(hào)] R739.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）08-215-02

聽神經(jīng)瘤位置較深，解剖復(fù)雜，周圍毗鄰腦干、耳蝸神經(jīng)、面神經(jīng)、小腦前下動(dòng)脈和基底動(dòng)脈等重要神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)。側(cè)臥位是神經(jīng)顯微外科手術(shù)中較為復(fù)雜的一種體位，適用于顱后窩手術(shù)、橋小腦角手術(shù)、枕部手術(shù)等，是手術(shù)護(hù)理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。Jellish等[1]研究表明，顱底手術(shù)后有9%發(fā)生了臂叢神經(jīng)損傷，其中82%發(fā)生于側(cè)臥位顱底入路。61%的臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生于手術(shù)的同側(cè)，18%的患者表現(xiàn)為雙側(cè)疼痛癥狀，所以本科改良了側(cè)臥位的擺放方法，術(shù)后患者均無因手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中變換體位和因體位擺放不合理而導(dǎo)致神經(jīng)損傷和肩背酸痛等并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取神經(jīng)外科2011年1月～2012年10月聽神經(jīng)瘤手術(shù)患者80例，其中男47例，女33例。年齡18～60歲。術(shù)前均行頭顱MR檢查，腫瘤直徑均>4 cm屬于大型腫瘤，均采取側(cè)臥位下行乙狀竇后入路對(duì)腫瘤進(jìn)行切除，其中左側(cè)臥位36例，右側(cè)臥位44例。手術(shù)時(shí)間5～7 h，手術(shù)后腫瘤病理結(jié)果均是聽神經(jīng)瘤。觀察組采用改良式側(cè)臥位安置方法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)側(cè)臥位的安置方法。比較兩組患者術(shù)后因側(cè)臥位引起神經(jīng)損傷、肩背酸痛的發(fā)生情況。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)側(cè)臥位的安置方法：采用腎托、海綿軟枕和沙袋固定患者，患者的患側(cè)上肢放于支手板，上腿彎曲，下腿伸直，兩腿間夾一軟墊。觀察組采用改良式側(cè)臥位安置方法：在手術(shù)床上緣鋪好硅膠軟墊，采用側(cè)臥位手術(shù)體位支撐架固定患者，患側(cè)上肢放于身體上方，患側(cè)下肢屈膝90°放置在腿部體位墊上，健側(cè)下肢略彎曲，平行于手術(shù)床上。

1.2.1 改良式側(cè)臥位擺放用物 側(cè)臥位手術(shù)體位支撐架1套（3個(gè)體位支撐架，體位支撐架上鋪設(shè)有固定的海綿軟墊）。硅膠軟墊1張，50 cm×100 cm，腋下拱形支撐軟墊1對(duì)35 cm×15 cm×7.5 cm或30 cm×10 cm×8.5 cm（腋下軟墊大小應(yīng)根據(jù)患者的年齡和體型合理選擇，拱形支撐軟墊1對(duì)用枕頭袋平行裝好）。腿部體位墊1個(gè)，70 cm× 30 cm×18 cm（高度與患者體型相適應(yīng)）。手腕約束帶1條、手術(shù)床自粘式約束帶1對(duì)。

1.2.2 改良式側(cè)臥位擺放方法 手術(shù)前準(zhǔn)備好側(cè)臥位擺放的用物，在平手術(shù)床上緣鋪好硅膠軟墊。患者氣管插管麻醉后，根據(jù)手術(shù)腫瘤位置選擇健側(cè)臥位，患者身體冠狀面與手術(shù)床呈90°，肩部平手術(shù)床上緣，同時(shí)在腋下墊腋下軟墊，應(yīng)距離腋窩二橫指；胸骨柄處、腰部、髂部均用手術(shù)體位支撐架固定；患側(cè)上肢放于身體上方，在尺神經(jīng)部位墊軟棉墊，予手腕約束帶固定，健側(cè)上肢放置于托手架上；患側(cè)下肢屈膝90°放置在腿部體位墊上，健側(cè)下肢略彎曲，平行于手術(shù)床上；蓋好被子，在患者髖關(guān)節(jié)處予自粘式約束帶固定。體位擺放完成后，協(xié)助醫(yī)生將患者下頜盡量靠近胸部，頸部屈曲，用頭架固定好頭部。

1.3 評(píng)價(jià)方法

術(shù)后1 d訪視患者，檢查和詢問患者是否出現(xiàn)肢體麻木、疼痛和肩背酸痛的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)用SPSS10.0軟件進(jìn)行處理，采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)健側(cè)上肢麻木2例、患側(cè)上肢麻木8例；健側(cè)上肢疼痛2例、患側(cè)上肢疼痛6例；肩背酸痛12例；觀察組無一例患者發(fā)生肢體麻木、疼痛和肩背酸痛的情況，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)后兩組患者神經(jīng)損傷和肩背酸痛比較見表1。

3 討論

3.1 側(cè)臥位手術(shù)體位支撐架取代傳統(tǒng)的腎托、海綿軟枕和沙袋固定

傳統(tǒng)的腎托等固定配件較硬，為了避免和減輕對(duì)局部皮膚、神經(jīng)和血管長時(shí)間的壓迫，就需要在腎托上放置海綿軟墊保護(hù)患者。但當(dāng)海綿軟墊較多或較厚時(shí)，會(huì)造成固定不牢固，影響體位的穩(wěn)定。側(cè)臥位手術(shù)體位支撐架上已鋪設(shè)有固定的海綿軟墊，在使用時(shí)可依據(jù)患者的體型，靈活調(diào)整固定的高度和深度，且支撐架裝置操作簡單，使用安全舒適，能更好的維持患者手術(shù)時(shí)側(cè)臥位的穩(wěn)定性。

3.2 硅膠軟墊的使用

聽神經(jīng)瘤手術(shù)體位要求患者頭部前屈的位置，并用頭架固定，患者身體重力向下集中到肩部受壓點(diǎn)上，長時(shí)間的被迫體位，可造成患者肩背疼痛，嚴(yán)重時(shí)可造成肩部損傷。硅膠軟墊的膠體柔軟，具有很好的均壓作用[2]，在手術(shù)床上墊硅膠軟墊能減少受壓肩部的壓力，能為手術(shù)時(shí)間長的患者提供舒適體位的保障，有效分散壓力，能有效減少患者肩背酸痛的發(fā)生。

3.3 患側(cè)上肢放于身體上方

傳統(tǒng)側(cè)臥位支手板使上肢肌肉長時(shí)間處于緊張狀態(tài)，術(shù)后肩背酸痛的發(fā)生率較高[3]。將患者患側(cè)上肢放于身體上方，手掌屈曲面貼與體側(cè)中點(diǎn)，在尺神經(jīng)部位墊軟棉墊防止神經(jīng)損傷，予手腕約束帶固定手術(shù)床緣上，避免手術(shù)過程中上肢前后滑動(dòng)。改良方法后觀察組的患者無一例出現(xiàn)肩背酸痛和患側(cè)肢體麻木、疼痛的情況。

3.4 神經(jīng)損傷的預(yù)防

3.4.1 臂叢神經(jīng)損傷原因 （1）麻醉狀態(tài)下肌肉松弛[4]，患者頸部、肢體因受壓或過度牽拉、旋轉(zhuǎn)而導(dǎo)致神經(jīng)麻痹或損傷和術(shù)后疼痛；（2）上肢過度外展超過90°，長時(shí)間使上肢處于不恰當(dāng)位置，極易拉傷臂叢神經(jīng)。（3）腋下軟墊高度不適合，頭部和身體的重量將壓迫臂叢神經(jīng)，時(shí)間長即可引起臂叢神經(jīng)損傷[5]。預(yù)防：腋下的硅膠軟墊大小應(yīng)根據(jù)患者的年齡和體型合理選擇，軟墊高度應(yīng)以手臂外側(cè)與手術(shù)床無壓迫為宜，放置位置應(yīng)距離腋窩二橫指，健側(cè)上肢自然向前伸展放于托手架上，術(shù)中應(yīng)保持上肢外展不超過90°，前臂稍屈曲并內(nèi)旋位，避免損傷臂叢神經(jīng)受牽拉或壓迫。術(shù)中若需傾斜手術(shù)床時(shí)，角度應(yīng)不大于150°。

3.4.2 橈神經(jīng)損傷原因 上肢外展時(shí)，托手板未襯墊或襯墊不當(dāng)，肘關(guān)節(jié)長時(shí)間置于硬物體上，可致橈神經(jīng)損傷。預(yù)防：臂中部背外側(cè)禁止直接接觸較硬的手術(shù)臺(tái)邊緣，應(yīng)墊以松軟棉墊，防止橈神經(jīng)受壓損傷。

3.5 雙下肢的擺放

傳統(tǒng)的雙下肢放置：上腿彎曲，下腿伸直，兩腿間夾一軟墊的方法。現(xiàn)改良為：患側(cè)下肢屈膝90°放置在腿部體位墊上[6]，健側(cè)下肢略彎曲，平行于手術(shù)床上，雙足墊支撐軟墊。將患者雙下肢分開擺放，能分散重力，減少對(duì)健側(cè)下肢的直接壓力，減少壓傷。

聽神經(jīng)瘤手術(shù)具有腫瘤位置較深，解剖復(fù)雜，手術(shù)精細(xì)，且手術(shù)時(shí)間長，手術(shù)體位要求高等特點(diǎn)。手術(shù)體位安置是否正確、合理，不僅直接影響醫(yī)生手術(shù)操作，還會(huì)給患者造成手術(shù)以外的損傷，帶來不必要的痛苦。針對(duì)傳統(tǒng)側(cè)臥位放置中存在的神經(jīng)損傷和肩背酸痛的狀況，改善和減輕上臂和肩背部組織的牽拉和壓迫，是側(cè)臥位安置的重要環(huán)節(jié)。

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（收稿日期：2013-03-18）