支氣管內膜結核的X線、CT診斷

莫梅勛??李麗銀

[摘要]目的 分析支氣管內膜結核的X線、CT表現，以提高對該病CT診斷水平，減少漏診、誤診。 方法 分析經纖維支氣管鏡病理活檢證實的15例支氣管內膜結核的不同CT表現。 結果 15例均有支氣管不同程度狹窄及管壁增厚，無腫塊及反S征；合并肺內結核灶10例，肺不張7例，阻塞性肺炎5例，肺氣腫1例。陳舊性結核2例，胸膜增厚粘連2例，胸腔積液1例，縱隔淋巴結增大4例。 結論 胸部X線表現正常不能排除EBTB，CT檢查對支氣管內膜結核有較高的診斷價值，能確定支氣管內膜結核的部位和范圍。

[關鍵詞]支氣管；內膜；結核； X線； CT

[中圖分類號] R816.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）08-119-03

支氣管內膜結核較少見，近年來有增多的趨勢[1-2]，主要侵犯主支氣管及肺葉、肺段支氣管黏膜，引起支氣管黏膜病變使之狹窄、阻塞，并可導致肺炎、肺不張的一種結核性疾病，是肺結核的一種特殊類型[3]，與中央型肺癌的影像學表現相似，因其臨床表現及胸部X線表現不典型，臨床診斷困難，易出現漏診和誤診[4]。本研究分析了經纖維支氣管鏡病理活檢證實的15例支氣管內膜結核的各種X線、CT表現，并結合文獻資料總結經驗，以提高對該病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選15例經纖維支氣管鏡病理活檢證實及2例經隨訪證實共15例的支氣管內膜結核患者作為病例。其中男8例，女7例；年齡21～56歲。主要癥狀依次為咳嗽15例（其中干咳2例、刺激性干咳3例），發熱8例，咯血或咳血絲痰3例，胸痛2例，可伴有不同程度胸悶、氣促、消瘦、盜汗、乏力、納差等癥狀。

1.2 X線檢查全胸正側位片

CT檢查掃描方法：常規掃描，由肺尖至肋膈角，層厚10 mm，螺距10 mm，病變部位薄層掃描層厚2.5 mm，螺距2 mm。其中2例再行CT增強掃描（造影劑為歐乃派克，濃度300 mgI/mL，100 mL）。

2 結果

胸部平片 2例僅見肺紋理增粗紊亂；主支氣管狹窄2例；其余病例僅見肺內病變（肺內結核4例；肺不張5例；阻塞性肺炎2例）。所有病例均未見反S征。CT 全部病例有不同程度主支氣管、肺葉或肺段支氣管狹窄，病變累及右側支氣管6例，其中右肺上葉支氣管3例，右肺中葉支氣管1例，右肺下葉支氣管2例，累及左側支氣管9例，其中左肺上葉支氣管4例，其中左肺舌葉支氣管3例，左肺下葉支氣管2例。15例支氣管呈不規則狹窄，范圍長約3～6 cm，呈向心性狹窄6例，呈偏心性狹窄9例；管壁可見鈣化灶3例，占20%；伴管腔內息肉狀軟組織影2例。除上述改變外，支氣管狹窄伴肺葉或肺段不張6例；伴肺炎樣實變2例，其中可見“充氣支氣管征”4例；伴支氣管擴張3例；伴肺內結核4例。可見縱隔淋巴結增大或鈣化3例。

3 討論

3.1 支氣管內膜結核是肺結核的一種特殊類型

支氣管內膜結核是指發生在氣管、支氣管黏膜和黏膜下層的結核病，多繼發于肺內結核，部分可單發[5]，是由于結核桿菌侵犯支氣管黏膜，引起支氣管黏膜炎性充血、水腫、壞死、肉芽組織增生及纖維瘢痕形成的一系列病理變化過程，并導致病變支氣管狹窄、阻塞，繼而引發阻塞性肺氣腫、阻塞性肺炎、肺不張。晚期病變的共同特點是支氣管狹窄、阻塞。據文獻報道[6-7]，10%～20%的活動期肺結核患者伴發氣管、支氣管結核，后者易引起支氣管狹窄，發生率高達90%。原因是肺內結核灶所致產生的富含結核菌的分泌物可使引流支氣管自身受到感染。

3.2 支氣管內膜結核的X線、CT表現

X線平片：大部分病例無陽性改變，主要顯示支氣管內膜結核繼發或并發之肺內病變（圖1），如肺實變、肺不張、肺內結核等。單純支氣管內膜結核平片多無異常或僅為肺紋理增粗紊亂。少數病例可見一側主支氣管影狹窄，本組僅2例主支氣管影清楚顯示。

CT表現：支氣管內膜結核常侵犯多級、多段支氣管，引致支氣管狹窄，可與支氣管擴張相間出現，多數支氣管擴張不顯著，多為輕度柱狀擴張，病變段支氣管較長（約3～6 cm），呈“珊瑚枝”樣改變（圖3）。病變段支氣管管壁不規則增厚，并可見沙粒樣或斑點狀鈣化，其周圍無軟組織腫塊。隨支氣管狹窄的產生與發展，可引起阻塞性肺炎和肺不張。本組15例均有主支氣管、肺葉、肺段支氣管狹窄，呈向心性狹窄6例， 表現為病變支氣管壁環行增厚（圖4），管壁均勻增厚，無突然“截斷”改變，管腔呈“鼠尾狀狹窄”；呈偏心性狹窄9例，表現為受累支氣管壁不對稱性增厚，是由病變支氣管黏膜產生炎性肉芽組織或小的干酪性病灶形成一側管壁增厚或自管壁向腔內突出的息肉樣軟組織影（圖2）。少數病例可見沙礫狀鈣化。支氣管狹窄常合并有肺不張（本組6例）、阻塞性肺氣腫或阻塞性肺炎（2例），不張或實變的肺葉或肺段內常見“充氣支氣管征”（本組4例）。本組8例肺野內可見結核病灶，呈斑片狀、纖維、條索狀影。可見縱隔淋巴結增大或鈣化3例，增強掃描呈環形強化，中心無強化。

3.3 鑒別診斷

（1）支氣管內膜結核須與中央型肺癌相鑒別，二者均可導致受累支氣管狹窄、阻塞，引起肺葉、肺段不全性或完全性肺不張的影像學改變[8]，由于缺乏經驗，我們對本組15病例其中3例產生了誤診，3例均未見肺內結核病灶，2例合并阻塞性肺炎，1例合并肺不張。總結原因，我們認為是缺乏對本病的認識，以為有支氣管狹窄（2例還伴有支氣管壁凸起軟組織影）合并阻塞性肺炎或肺不張，并且伴有刺激性咳嗽、低熱、消瘦等癥狀，作出中央型肺癌的診斷，而沒有仔細分析支氣管狹窄的具體狀況。文獻報道[3，8]，支氣管內膜結核CT誤診率達30%，尤其是不伴有肺內結核的病例，由于二者都會導致支氣管狹窄并可伴有阻塞性肺炎或肺不張，容易誤診為中央型肺癌。本組15例均表現有不同程度一側主支氣管、肺葉或肺段支氣管狹窄，在狹窄處見支氣管外壁輪廓較規則，尤其是薄層掃描的圖像顯示更清晰。從本組病例看，支氣管狹窄范圍較長，約3～6 cm，且可累及多級支氣管，無突然“截斷”改變，全部病例均未發現支氣管狹窄部的腔外和肺門區腫塊及反“S”征表現。中央型肺癌由于生長方式不同，支氣管狹窄段較支氣管內膜結核短 ，因其不但沿支氣管管壁浸潤 ，又可在腫瘤發生局部向管腔內外生長 ，在其發生較長支氣管段狹窄之前 ，已經出現明顯管壁增厚、肺不張或局部腫塊。所以，是否存在狹窄部腔外和肺門區腫塊，是兩者的重要鑒別點，而較長段支氣管管腔狹窄及壁增厚更傾向于支氣管內膜結核的表現，支氣管狹窄與擴張相間出現也更支持支氣管內膜結核。但早期中央型肺癌向腔內生長時，無狹窄部腔外和肺門區腫塊，而支氣管內膜結核伴有腔壁息肉樣軟組織影時，兩者較難鑒別，應結合肺內表現及病灶區有無鈣化等全面分析，鑒別困難時應行纖維支氣管鏡活檢或痰液細胞學檢查。（2）本組部分病例表現與肺炎類似，是因為肺葉或肺段支氣管狹窄所引起的阻塞性炎癥所致，二者在X線平片上表現相似，需作CT進一步檢查了解肺門及支氣管情況，后者可反復發作，多伴有刺激性咳嗽，有支氣管狹窄及所引起的支氣管狹窄后擴張表現。（3）支氣管內膜結核所致肺不張多表現為肺容積縮小，常伴有葉間裂移位變形、同側膈肌升高及氣管縱隔向患側移位等。不張肺內有纖維增殖腺泡小結節及斑點狀鈣化灶，多提示結核性病變的可能。

總之，胸部X線表現正常不能排除支氣管內膜結核。支氣管內膜結核與中央型肺癌的鑒別診斷需綜合其影像學表現分析，支氣管狹窄段較長、僵直或扭曲，無周圍腫塊，肺內結核病灶，肺不張或阻塞性肺炎內出現支氣管擴張及 （或）空洞、鈣化或密度不均勻變化，均提示支氣管內膜結核，反之，則傾向于中央型肺癌。

[參考文獻]

[1] 毛娟華，鄭逸華.支氣管結核73例臨床分析[J].實用中西醫結合臨床雜志，2004，4（6）：69.

[2] 王海瑛，龔圣兵，劉陽，等.支氣管內膜結核X線平片及CT影像學特點[J].貴陽醫學院學報 2012， 37（6）：656-658.

[3] 李洪松，王霞.支氣管內膜結核的CT診斷及鑒別診斷[J].實用醫技雜志，2007，14（11）：1390-1392.

[4] 劉連榮，丁仁厚，范勇，等.支氣管內膜結核的影像學表現[J].國際醫學放射學雜志，2012，35（3）：237-239.

[5] 周淮英.纖維支氣管鏡對支氣管內膜結核的CT診斷與治療[J].中華結核和呼吸雜志，1992，15（3）：203.

[6] Agrons GA，Markowitz RI，Kramer SS.Pulmonary tuberculosis in children. Semin Roentgenol[J]. AJR，1993， 28（2）：158，172.

[7] Lee Ks，lm JG.CT in adults with tuberulosis of the chest：characteristic findings and role in management[J].AJR，1995，164（11）：1361-1367.

[8] 張蔚，陳勇，孫賓，等.支氣管內膜結核與中央型肺癌的CT鑒別診斷[J].實用放射學雜志，2008，24（7）：905-907.

（收稿日期：2013-02-21）