心臟重癥監(jiān)護(hù)室并發(fā)譫妄的臨床特點(diǎn)分析

孫莉??荀平

[摘要] 目的 探討心臟重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）患者發(fā)生譫妄的病因并提出預(yù)防對(duì)策，以期增加CCU醫(yī)生對(duì)這一組疾病的認(rèn)識(shí)。 方法 收集2012年1月～2012年12月本院CCU的508例患者的臨床資料，其中并發(fā)急性譫妄12例。對(duì)其病史資料，實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床特點(diǎn)等進(jìn)行分析。 結(jié)果 譫妄總體臨床發(fā)生率為2.4%。高齡、急性心血管疾病及合并癥、介入手術(shù)、藥物因素、環(huán)境因素及心理因素為CCU患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 隨著年齡的增長(zhǎng)，合并癥的增多、藥物因素、心理因素參與及CCU特殊環(huán)境影響，譫妄發(fā)生的比例也隨之增高。

[關(guān)鍵詞]心臟重癥監(jiān)護(hù)室；譫妄；臨床特點(diǎn)

[中圖分類號(hào)]R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）08-79-03

既往有大量研究發(fā)現(xiàn)ICU（intensive care unit）監(jiān)護(hù)室隔離治療是誘發(fā)譫妄的主要因素，患者在隔離監(jiān)護(hù)和治療過(guò)程中，產(chǎn)生多種心理應(yīng)激，出現(xiàn)精神障礙現(xiàn)象，在醫(yī)學(xué)界被稱為“ICU綜合征”。冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房（coronary care unit）簡(jiǎn)稱CCU，是心內(nèi)科隔離監(jiān)護(hù)病房，收住的是各種心臟病危重癥以及介入術(shù)后的患者[1]。近年來(lái)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)CCU患者是發(fā)生譫妄的高危人群，CCU病房并發(fā)譫妄狀態(tài)患病率日益增加。發(fā)生譫妄可能是疾病自身的發(fā)病過(guò)程，更有可能是預(yù)示疾病惡化的前兆。發(fā)生譫妄的患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，且影響疾病的預(yù)后。由于心內(nèi)科醫(yī)師對(duì)譫妄狀態(tài)認(rèn)識(shí)不足，故影響疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療，應(yīng)引起CCU醫(yī)護(hù)人員的重視。本文目的是分析CCU并發(fā)譫妄的臨床特點(diǎn)，并提出預(yù)防對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月～2012年12月入住本院CCU的

508例老年患者，其中發(fā)生譫妄的患者12例（男5例，女7例）；年齡60～82歲，平均（75.0±4.9）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用ICU意識(shí)模糊評(píng)估法（the confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU）量表[2]進(jìn)行CCU患者意識(shí)障礙評(píng)估，主要從以下幾方面來(lái)評(píng)價(jià)患者的精神狀態(tài)：第一步精神狀態(tài)變化或者波動(dòng)性的癥狀急性發(fā)作或反復(fù)波動(dòng)；第二步注意力不集中；第三步思維紊亂；第四步意識(shí)水平變化，符合其中第一步和第二步或第三步，或者第四步就可判定為譫妄。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

有患者發(fā)生譫妄后均通過(guò)家屬排除了精神病史、智力低下及酒精藥物依賴史、瀕死患者。

1.4 譫妄發(fā)生時(shí)間及表現(xiàn)

譫妄發(fā)生于住院當(dāng)天5例；住院后2～3 d發(fā)生7例；癥狀持續(xù)24～48 h的5例；持續(xù)49～72 h的5例；持續(xù)72 h以上的2例。表現(xiàn)為意識(shí)模糊、言語(yǔ)錯(cuò)亂、答非所問(wèn)、煩躁、幻覺(jué)、自行拔出輸液管、吸氧管及監(jiān)護(hù)裝置；譫妄狀態(tài)呈陣發(fā)性，晝輕夜重，患者恢復(fù)后對(duì)以上行為紊亂的經(jīng)歷均不能回憶。

1.5 治療方法

有些患者應(yīng)用2種或2種以上措施改善譫妄癥狀。

2 結(jié)果

本研究發(fā)現(xiàn)譫妄總體臨床發(fā)生率為2.4%，年齡平均在（75.0±4.9）歲，高齡者居多。發(fā)生譫妄的患者平均住院日較未發(fā)生譫妄的患者延長(zhǎng)約6～8 d。12例患者出院后均恢復(fù)正常，未遺留精神障礙。

3 討論

CCU患者是監(jiān)護(hù)病房譫妄的高危人群，因?yàn)楦啐g、急性心血管疾病病情危重、合并癥較多、介入手術(shù)、應(yīng)用多種藥物、CCU特殊環(huán)境及心理障礙等綜合因素影響，導(dǎo)致患者譫妄的發(fā)生率較高，出現(xiàn)行為異常及認(rèn)知定向障礙，不能配合治療，甚至導(dǎo)致患者長(zhǎng)期認(rèn)知功能損害，CCU醫(yī)生應(yīng)警惕譫妄的發(fā)生，并需了解CCU內(nèi)譫妄發(fā)生發(fā)展的病理生理過(guò)程及其防治策略，降低危重心臟病患者死亡率。CCU發(fā)生譫妄相關(guān)因素及治療對(duì)策。

3.1 高齡

高齡本身就是譫妄的危險(xiǎn)因素，有報(bào)道高齡者入住監(jiān)護(hù)病房的患者發(fā)生譫妄的發(fā)生率占80%。這與老年人生理功能改變，對(duì)環(huán)境適應(yīng)能力下降，服用多種藥物，易出現(xiàn)藥物間相互作用，且高齡患者對(duì)藥物的解毒能力和耐受力下降有關(guān)。其病理生理機(jī)制可能為高齡患者腦組織退行性改變導(dǎo)致中樞神經(jīng)遞質(zhì)含量改變，乙酰膽堿合成減少，去甲腎上腺素升高誘發(fā)譫妄有關(guān)。對(duì)策：高齡患者入住CCU時(shí)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)心理疏導(dǎo)，讓患者信賴的家屬間斷陪護(hù)、安撫患者。

3.2 急性心血管疾病及合并癥

CCU患者通常心血管疾病重，合并癥多，病情復(fù)雜，如心力衰竭、急性心肌梗死，低血壓/心源性休克、高血壓、糖尿病、感染/低氧血癥、電解質(zhì)紊亂等 ，這些病本身就是誘發(fā)譫妄的危險(xiǎn)因素。原因是上述因素均會(huì)導(dǎo)致心輸出量下降，腦灌注不足，腦細(xì)胞對(duì)低灌注和乏氧的耐受性極差，持續(xù)的腦代謝障礙，導(dǎo)致內(nèi)皮素釋放增多，引起腦血管痙攣，形成微血栓，神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)一步受損，導(dǎo)致譫妄。

3.3 急性心肌梗死及并發(fā)癥

Lampley[3]就曾報(bào)道發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死合并譫妄的死亡率明顯高于一般急性心肌梗死患者。譫妄的發(fā)生與急性心肌梗死并發(fā)癥及合并癥密切相關(guān)。

3.3.1 合并心功能不全（泵衰竭） 其機(jī)制是因?yàn)楸盟ソ邥r(shí)可導(dǎo)致全身重要器官灌注不足即低灌注狀態(tài)，腦供血供氧明顯減少，進(jìn)而引發(fā)精神異常，出現(xiàn)譫妄癥狀。

3.3.2 合并低血壓/心源性休克 低血壓/心源性休克是CCU患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心源性休克時(shí)引發(fā)低灌注狀態(tài)，引發(fā)全身?yè)p傷刺激機(jī)體反應(yīng)，炎癥因子大量釋放，導(dǎo)致腦組織損傷，神經(jīng)元活動(dòng)受影響，進(jìn)而引發(fā)譫妄。對(duì)策：對(duì)于低血壓、心源性休克的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，給予補(bǔ)液、升壓及擴(kuò)容等措施保證重要器官的有效灌注，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，必要時(shí)行IABP。

3.3.3 合并惡性心律失常 急性心梗合并頻發(fā)惡性心律失常時(shí)，患者心功能受到嚴(yán)重影響，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，引發(fā)持續(xù)的腦低灌注狀態(tài)，加上反復(fù)電除顫、胸外按壓使患者精神崩潰，引發(fā)譫妄。對(duì)策：穩(wěn)定心肌膜電位。

3.4 介入手術(shù)

董建廷等[4]報(bào)道老年心肌梗死患者急診經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)圍術(shù)期譫妄發(fā)生率達(dá)25.7%。機(jī)制：因心臟介入術(shù)后第2天，幾乎所有的炎癥和分解代謝反應(yīng)都達(dá)到了高峰。此時(shí)炎癥反應(yīng)過(guò)程與譫妄的臨床表現(xiàn)類似，提示炎癥反應(yīng)綜合征可能參與術(shù)后譫妄的病理生理過(guò)程。對(duì)策：他汀類藥物可以減少炎癥反應(yīng)，介入手術(shù)患者術(shù)前后應(yīng)強(qiáng)化他汀類藥物的應(yīng)用。

3.5 高血壓

高血壓患者合并譫妄其主要的病理基礎(chǔ)為腦細(xì)小動(dòng)脈硬化，腦組織局部缺血，進(jìn)而使毛細(xì)血管透過(guò)性增加，引發(fā)腦水腫，導(dǎo)致急性精神改變出現(xiàn)譫妄。特別是老年高血壓患者如降壓治療幅度過(guò)大，亦可嚴(yán)重影響腦灌注而導(dǎo)致譫妄的發(fā)現(xiàn)。對(duì)策：老年人應(yīng)平穩(wěn)控制血壓，避免降壓幅度過(guò)大，維持腦灌注。

3.6 糖尿病

糖尿病患者易存在腦動(dòng)脈粥樣硬化，對(duì)缺氧的耐受性降低，容易導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。對(duì)策：CCU患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖變化，控制血糖，避免低血糖的發(fā)生。

3.7 感染/低氧血癥

感染是CCU監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)譫妄的危險(xiǎn)因素之一，最常見的是肺部感染及泌尿系感染。感染使患者心率增快，心肌耗氧量增加，組織灌注不良，合并低氧血癥時(shí)，易誘發(fā)心功能不全急性發(fā)作。

3.7.1 感染增加CCU譫妄[5]機(jī)制 可能與感染時(shí)血腦屏障的通透性增加，大量炎癥細(xì)胞因子和細(xì)菌毒素透過(guò)血腦屏障，影響腦代謝及神經(jīng)傳遞改變有關(guān)。對(duì)策：CCU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視感染，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，注意手衛(wèi)生，避免交叉感染。

3.7.2 低氧血癥引發(fā)譫妄機(jī)制 低氧引發(fā)缺氧性腦病，引發(fā)腦代謝異常，腦細(xì)胞水腫，神經(jīng)細(xì)胞損傷，從而引發(fā)譫妄。對(duì)策：每位CCU患者常規(guī)進(jìn)行末梢血氧飽和度監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓坏┌l(fā)現(xiàn)低氧血癥，應(yīng)采取積極的措施，如采用面罩吸氧，提高吸氧流量，必要時(shí)可行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，如病情加重，應(yīng)立即行氣管插管給予呼吸機(jī)輔助通氣。

3.7.3 電解質(zhì)紊亂 低鉀常見于使用利尿劑、進(jìn)食差攝入不足者，可引發(fā)各種心律失常，甚至心臟驟停。低鈉常見于低鹽飲食者，心衰大量應(yīng)用利尿劑后，可出現(xiàn)厭食，血壓下降，意識(shí)障礙，神經(jīng)異常，譫妄等癥狀。引發(fā)譫妄主要的病理生理改變是腦神經(jīng)細(xì)胞脫髓鞘的改變，導(dǎo)致彌漫性腦細(xì)胞的功能障礙。對(duì)策：糾正電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維持鉀平衡尤為重要。

3.8 心理因素

急性心血管疾病患者出現(xiàn)瀕死感，對(duì)死亡的恐懼感，緊張、焦慮等不良的心理障礙可引起機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)，引發(fā)譫妄。而CCU患者一旦發(fā)生譫妄又可能出現(xiàn)新的急性心臟事件。機(jī)制：急性心血管疾病患者交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致去甲腎上腺素濃度升高，反復(fù)激活血小板、巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，促進(jìn)促凝物質(zhì)、縮血管物質(zhì)及炎性遞質(zhì)釋放，使患者心率增快、血壓驟然升高，心肌缺血進(jìn)一步加重，甚至引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊破裂，血栓加重或合并冠脈痙攣，以上均可促發(fā)或加重心絞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭，甚至導(dǎo)致死亡。對(duì)策：對(duì)于緊急轉(zhuǎn)入CCU的患者應(yīng)采取積極的心理疏導(dǎo)，減輕焦慮心理，消除患者對(duì)死亡的恐懼感。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，抑制交感神經(jīng)興奮。

3.9 藥物因素

Morrison等[6]報(bào)道可引發(fā)譫妄的藥物包括心血管相關(guān)藥物：如改善心功能藥（地高辛、 利尿劑）、降血壓藥（美托洛爾、 卡托普利、 硝普鈉），抗心律失常類藥（心律平、 利多卡因），抗心絞痛藥（單硝酸異山梨酯）。其他相關(guān)藥物包括：抑制胃酸分泌藥（ 奧美拉唑、泮托拉唑）、降糖藥、抗生素等。可能與老年人肝腎功能減退，引起藥物在體內(nèi)蓄積，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)。對(duì)策：發(fā)現(xiàn)引起譫妄的可疑藥物要及時(shí)停藥，換藥，避免多種藥物聯(lián)合應(yīng)用。

3.10 環(huán)境因素

CCU的特殊環(huán)境，監(jiān)護(hù)儀噪音大、燈光、頻繁的采血及給藥，危重及搶救患者多，睡眠-覺(jué)醒周期障礙，加上與外界隔離，限制探視，不設(shè)家屬陪伴，患者身體部分暴露，致精神緊張，引發(fā)譫妄。對(duì)策：清除限制患者活動(dòng)的監(jiān)護(hù)導(dǎo)線及尿管。努力消除監(jiān)護(hù)儀發(fā)出的單調(diào)的聲音，盡量減少環(huán)境嘈雜（特別是夜間<20分貝）。維持患者正常的生物鐘，處置時(shí)避免擾亂患者睡眠，給予眼鏡和助聽器輔助改善感知功能，。當(dāng)搶救CCU內(nèi)某個(gè)重患時(shí)，盡量將被搶救患者與其他患者隔離開，安撫其他患者情緒，減少聲音等不良刺激。酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，安眠藥改善睡眠，Aizawa等[7]報(bào)道，人工控制睡眠覺(jué)醒周期，如手術(shù)后前3天每晚8：00肌注安定使手術(shù)后譫妄發(fā)生率下降。病情允許盡快轉(zhuǎn)出CCU。

綜上CCU患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素包括高齡、急性心血管疾病及合并癥、介入手術(shù)，藥物、心理及環(huán)境因素等。CCU譫妄與死亡率和心功能密切相關(guān)，可導(dǎo)致新的心血管事件發(fā)生。CCU患者發(fā)生譫妄時(shí)應(yīng)注意查找原因，制定相應(yīng)治療策略。預(yù)防譫妄的發(fā)生比治療意義更重大，應(yīng)加強(qiáng)CCU醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，及早認(rèn)識(shí)CCU譫妄。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 高素霞.CCU患者譫妄常見原因分析及對(duì)策[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2012，11（1）：53-55.

[2] Ely EW，Margolin R，F(xiàn)rancis J，et al.Evaluation of delirium in critically ill patients：Validation of the confusion assessment method for the intensive Care Unit（CAM-ICU）[J].Crit Care Medicime，2001，29（9）：1370-1379.

[3] Lampley Dallas VT.Anticipating and preventing delirium[J].J Okla State Med Assoc，2002，95（2）：71-75.

[4]董建廷，周敏.老年心肌梗死患者急診經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)圍術(shù)期譫妄綜合征臨床分析[J].中國(guó)心血管病研究雜志，2004 ，8（2）：620-622.

[5] Quimet S，Kavanagh BP，Gottfried SB，et al.Incidence，risk factors andconseqences of ICU delirium[J].Intensive Care Med，2007，33（8）：66-73.

[6] Morrison RS，Magaziner J，Gilbert M，et al.Relationship between pain and opioid analgesics on the development of delirium following hipfracture[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2003，58（1）：76-81.

[7] Aizawa K，Kanai T，Aikawa Y，et al.Anovel approach to the prevention of posroperative delirium in the elderly after gastrointestinal surgery[J].Surg Today，2002，32（4）：310-314.

（收稿日期：2013-04-01）