結防機構與醫療機構合作進展

趙亞玲等

[摘要] 結核病是嚴重危害勞動人民健康的慢性傳染性疾病，已成為重大的公共衛生問題和社會問題，開展醫防合作，將綜合醫療機構納入結核病防治規劃，不斷完善結核病防治服務體系，是保證我國結核病防治工作質量，實現規劃目標的重要策略。本研究就國內外結核病醫防合作策略的研究進展及我國醫防合作模式作一綜述。

[關鍵詞] 結核病防治；醫防合作；定點醫院

[中圖分類號] R521 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）08-47-03

結核病是嚴重危害人類健康的慢性傳染性疾病，是我國重點控制的重大疾病之一。為加強結核病控制工作，2001年國務院下發《全國結核病防治規劃（2001～2010年）》（以下簡稱《規劃》）。為支持《規劃》目標的實現，各級政府增加了結核病防治經費的投入，引進資金與引進管理[1]，應用DOTS（直接面試下的短期化療系統，directly observed treatment，short course）策略，并實施了一系列國家與國際合作的結核病控制項目，其中2002年起在我國16個?。ㄊ?、自治區）實施世行貸款/英國贈款中國結核病控制項目（衛十項目）和西部11個省（自治區）開展日本無償援助結核病控制項目。衛生部為使項目順利實施，制定并下發了《中國結核病防治工作指南》（簡稱《指南》），《指南》的管理模式為縣級疾病預防控制中心（結防機構）承擔項目的實施工作，負責患者的發現、檢查、診斷、治療和管理[2]。然而，2000年第四次全國結核病流行病學抽樣調查的結果顯示，91%的結核病患者在首次出現結核病癥狀時選擇到縣級綜合性醫療機構、鄉鎮衛生院、私人診所和其他醫療機構就診，而不是到結核病防治機構就診[3]。到綜合醫療機構就診的患者中僅有25%報告并轉診到結防機構[4-6]，絕大部分未轉診的患者在綜合性醫療機構接受診斷和治療期間，不能享受免費的檢查和抗結核藥物，綜合性醫療機構不能對患者進行管理，治療中斷的現象時有發生。醫療機構向結防機構轉診結核患

者的比例低，轉診到位率也低，不但影響了結核患者的發現，也易導致耐藥病例的產生[7]。因此，有必要將醫療機構納入結核病防治規劃，開展結防機構與醫療機構相結合的結核病防治工作。

1 國際醫防合作策略提出的背景

自從1995年DOTS作為全球結核病控制策略開始推行以來，結核病的防控取得了重要進展，1998年底已經有119個國家實施DOTS策略，全球有43%的人口可以享受到DOTS的衛生服務。然而即便通過DOTS策略，當時新發涂陽肺結核患者的發現率也僅有21%，許多結核病患者選擇NTPs之外的醫療機構進行治療。

國際衛生組織2000年的全球結核病報告指出，盡管通過DOTS策略發現的結核患者數不斷增加但增速十分緩慢，要達到聯合國千年宣言的70%發現率[8-9]，需要改革現有的方法盡可能多的去發現和治療TB患者。DOTS策略的設計和實施之初忽略了公立機構以外的TB患者，以至于許多NTPs項目對于是否要吸納私立醫療機構無所適從。

隨著私立醫療服務機構的發展，它在結核病控制中的作用備受重視。一些學者開始對結核患者就醫行為進行研究，發現許多患者首次就醫往往選擇私立機構。全球DOTS擴展工作組開始專題討論私立醫療機構和公共衛生機構的合作，并將這種合作形成了一項結核病控制策略，即“私立醫療機構—公共衛生機構合作”策略（public-private mix，PPM）。為了啟動PMM，1999～2000年WHO專家組對私立醫療機構在結核病控制中的作用進行了全球性的評估[10-14]。評估從以下幾個方面進行：私立醫療機構的規模，私立機構接診的TB患者數量，私立機構與公共機構分享TB信息資源，診斷延誤情況，結核病患者的治療與管理。評估結果肯定了PPM的必要性和可行性，專家組建議根據現有成功經驗在不同國家和地區逐步推廣PPM。

隨著PPM的推廣，其內涵也在不斷延伸。2004年在第二屆PPM-DOTS會議上，WHO將PPM的定義擴展以涵蓋所有的合作形式：公立衛生機構-私立醫療機構（public-private），公立衛生機構-公立醫療機構（public-public）以及非政府組織-私立醫療機構（private-private），致力于吸納所有的衛生服務提供者參與結核病控制并執行DOTS策略，從而形成了結防機構與各種形式的醫療機構的合作，即醫防合作模式。

2 我國醫防合作策略實施背景

2004年衛生部結合WHO推薦的PPM策略，下發了《衛生部辦公廳關于進一步加強肺結核病疫情報告和患者管理的通知》，為綜合醫療機構與結防機構合作提供了一個良好的平臺，同時開始在全國推廣醫防合作。2007年5月31日召開的醫療機構與結防機構合作工作組會議中正式提出，將醫療機構與結防機構合作實施現代結核病控制策略簡稱為“醫防合作”策略，即國際上的PPM策略。

目前我國的醫防合作模式主要有3種：（1）醫療機構轉診結防機構治療模式。醫療機構負責對前來就診的患者進行結核病癥狀的篩查，初步作出診斷，將所發現的肺結核患者和疑似患者轉診到結防機構，結防機構對轉診不到位的患者進行追蹤，并負責患者全程的治療和管理，目前我國主要采取這一模式；（2）結核病專科醫院和結防機構的信息交流模式。它是指結防機構與當地結核病?？漆t院合作，建立結核患者診斷和治療信息交流的機制。這一模式需繼續完善，并制定結核病?？漆t院與結核病防治機構的合作規范，以便在全國范圍內應用；（3）定點醫院模式。以衛生行政部門指定的綜合醫療機構為定點醫院，開展結核病的診斷與治療，結核病防治機構負責制定工作計劃、組織培訓、舉辦健康促進活動及督導等[15]。該模式能夠發揮疾控機構的防癆網絡、督導作用和醫療機構在人員、診療技術和實驗設備方面的優勢，通過優勢互補，提高結核患者的發現率。目前這一模式仍需繼續完善，并制定相應的機構合作規范。

3 國外關于醫防合作研究的主要進展

國外有關研究指出實施醫防合作，可以有效的提高肺結核患者的發現率、轉診率，擴大了DOTS的覆蓋面，提高患者的依從性，而且有效降低了患者的經濟負擔。在肯尼亞的內羅畢市，2006年底已經有26家（57%）的私立醫院和私人療養院加入PPM項目。結核病發現人數由2002年的469例增加到2006年的1740例，治愈率達到85%[16]。在印度德里和海德拉巴市進行的經濟學調查發現，PPM項目地區結核病患者人均治療費用為111～123美元，而在非項目地區為111～172美元。項目地區與非項目地區相比，治愈率要高出69%～80%，因此在成本效應分析時，項目地區治愈1例結核病患者平均為120～140美元，而非項目地區則需要218～338美元[17]。

4 國內關于醫防合作研究的主要進展

4.1 醫療機構轉診結防機構治療模式

該模式適于結防機構能力較強、人力資源充足、資質齊全、工作質量較好的結核病診治機構，目前我國大部分地區均實施此種模式。為加強結核病歸口管理工作，我國采取了一系列措施：由衛生部下發《肺結核患者轉診和追蹤實施辦法》，規范了肺結核患者的發現、轉診及追蹤程序；對各類機構醫務人員進行結核病防治相關知識培訓，設立肺結核報病獎，定期對結核病歸口管理工作進行檢查和通報；特別是2004年1月全國各級醫療機構陸續啟動的法定傳染病監測信息報告管理系統，極大促進了肺結核患者轉診與追蹤工作，2004～2010年肺結核患者追蹤率由50.3%上升到93.5%；追蹤到位率從48.4%提高到73.4%；非結防機構網絡直報肺結核患者的總體到位率從56.9%升高至86.5%。

4.2 結核病?？漆t院與結防機構合作模式

結核病?？漆t院的試點工作已經在山東、福建等地結核病專科醫院進行。通過一系列措施加強結防機構與?？漆t院的溝通與合作，充分發揮?？漆t院的技術優勢，并規范其對肺結核患者的診斷和治療。通過試點，進一步提高結核病?？漆t院參與結核病控制工作的意識，提高了專科醫院醫務人員的疫情報告意識，加強專科醫院的信息傳遞；將所發現的肺結核患者的登記、治療信息由專人上傳至網絡平臺，傳遞到當地結防機構，完善了雙向轉診工作流程；規范了?？漆t院肺結核患者的登記、報告和治療管理工作[18]；該模式試行后肺結核患者登記報告率、轉診率、轉診到位率與試點前相比有明顯的提高。

4.3 定點醫院模式

定點醫院的試點工作已經在一些省份開展，上海市實行“三位一體”結核病防治模式，取得了良好成效[19]，廣西南寧市隆安縣由疾控部門與定點醫院共同承擔實施結核病控制項目，實施以來項目運行順利，取得了較好效果，達到了高發現率、高治愈率的目標[20-22]。張家港市采用定點醫院模式，綜合醫療機構轉診到位率由19.51%上升到74.52%；新涂陽患者登記率比模式轉變前提高了36.53%[23]。定點醫院模式順應了肺結核患者到綜合醫療機構診療的就診心理[24]。據報道，約70%左右的患者首次就診于綜合性醫院，有86%的患者是因呼吸道癥狀而到醫院就診，并由綜合性醫院及時轉診到結核病歸口診治機構[25]。說明肺結核患者對綜合醫療機構比較認同，發現結核患者的主要場所是綜合醫療機構，在綜合醫療機構中開展結核患者發現工作，有助于提高結核患者的發現率[26]。同時，定點醫院模式解決了疾控部門人力資源緊張，技術設備條件有限的問題，充分利用衛生資源，特別對當前無法開設結核病門診的結防機構，是一種較好的模式[27]。

5 結論

（1）目前我國主要采取醫療機構轉診與結防機構治療模式，需要在衛生行政部門的干預下，加強監督，加強雙方合作，采取各種措施，不斷提高轉診到位率及總體到位率。（2）對結核病?？漆t院和結防機構信息交流模式需繼續完善，并制定結核病?？漆t院與結核病防治機構合作規范，在全國范圍內應用。（3）定點醫院模式：①優勢：由于肺結核病患者首診多選擇綜合性醫院，在醫院設立肺結核患者門診，減少了轉診環節，縮短轉診到位時間，能增加疑似肺結核患者的轉診到位率，縮短轉診到位時間；并與居民偏好前往綜合性醫院就診的心理相適應；同時可以充分利用綜合性醫院的人員診療技術、醫療設備的優勢，及時做出診斷，減少誤診率；對重癥患者，對抗結核藥有嚴重藥物不良反應者能及時收入病房，觀察治療。②不足：結核病住院患者比例相對高。建議對結防機構能力相對薄弱，人員不足的地區，逐步推行定點醫院模式。關于定點醫院的選擇應具備2個條件：一是該醫院有承擔結核病防治工作的意愿，并接受當地衛生行政部門的領導；二是該醫院是當地醫療水平最高的醫療機構，群眾信譽度高。要做好對定點醫療機構的補償工作；做好定點醫院轉型期間的銜接工作，包括過渡期時間為3～6個月，采用一對一的培訓方法，必須進行實際演練過渡期的聯合工作，做好交接的驗收工作；制定定點醫院模式結核病防治實施規范，包括人員、房屋、設備配置，結核病臨床路徑，限制收費標準及住院比例等。

[參考文獻]

[1] 夏曉雷，王敏，雷金寶，等.醫防合作模式控制結核病分析[J].中國農村衛生事業管理，2009，29（10）：760-762.

[2] 衛生部疾病控制司.中國結核病防治規劃實施工作指南[S].2002：2.

[3] 全國結核病流行病學抽樣調查技術指導組.2000年全國結核病流行病學抽樣調查報告[J].中國防癆雜志，2002，24（2）：86-96.

[4] 趙凌波，劉軍安，侯萬里，等.我國肺結核防治醫防合作策略實施現況調查[J].中華疾病控制雜志，2010，14（12）：1231-1234.

[5] 中華人民共和國衛生部.中國結核病防治規劃實施工作指南[M].2008：52-53.

[6] 韓成星，王謙信，付美華.醫防合作模式對控制肺結核的效果觀察[J].上海預防醫學雜志，2010，22（8）：408-409.

[7] 姚霞.蘇南農村地區醫防合作開展結核病控制工作效果分析[J].中國防癆雜志，2009，31（3）：135-139.

[8] Tuberculosis control programme.Resolution WHA44.8.of the Forty-fourth World Health Assembly.In： Handbook of resolutions and decisions of the World Health Assembly and the Executive Board.Volume Ⅲ， 3rd edition（1985～1992）.Geneva：WHO；1993.WHO document WHA44/1991/REC/1.

[9] Stop Tuberculosis Initiative.Report by the Director-General to the Fifty-third World Health Assembly. Geneva：World Health Organization，2000，Unpublished document A53/5.

[10] Quy HT，Lan NT，LEnnroth K，et al.Public-private mix for improved TB control in Ho Chi Minh City，Vietnam：an assessment of it s impact on case detection[J].Int J Tuberc Lung Dis，2003，7（5）：464-471.

[11] Salim MA，Uplekar M，Daru P，et al.Turning liabilities into resources：informal village doctors and tuberculosis control in Bangladesh[J].Bulletin of the World Health Organization，2006，84（6）：479-484.

[12] Lonnorh K，Karlsson M，Lan NT，et al.Referring TB suspects from private pharmacies to the National Tuberculosis Programme：experiences from two districts in Ho Chi Minh City，Vietnam[J].Int J Tuberc Lung Dis，2003，7（12）：1147-1153.

[13] Arora VK，Sarin R，Lennrot h K.Feasibility and effectiveness of a public-private mix project for improved TB cont rol in Delhi，India[J].Int J Tuberc Lung Dis，2003，7（12）：1131-1138.

[14] Lambert ML，Delgado R，Michaux G，et al.Collaboration between private pharmacies and national tuberculosis programme：an intervention in Bolivia[J].Trop Med Int Health，2005，10（3）：246-250.

[15] 辛云巧，劉曉明.定點綜合醫院結核科在結核病防治中的作用及現狀[J].中國防癆雜志，2009，31（4）：239-240.

[16] Knut Lonnroth，Mukund Uplekar.Public-private mix for DOTS implementation：what makes it work？[J]. Bulletin of theWorld Health Organization， 2004，82：580-586.

[17] Katherine Floyd，Arora VK，Merthy KJR，et al Cost and cost-effectiveness of PPM-DOTS for thberculosis control：evidence from India[J].Bulletin of the World Health Organization，2006，84（6）：437-445.

[18] 單淑香，陶武威，都金柱.結核病專科醫院實施結核病人信息登記、轉診及轉報工作制度的探索[J].中國防癆雜志，2007，29（1）：61-63.

[19] 張勝年，袁政安，梅建，等.上海市“三位一體”結核病防治模式成效初探[J].中國防癆雜志，2007，29（1）：74-77.

[20] 趙亞玲，楊曉釗，林新勤，等.貧困縣結核病防治不同管理模式實施效果[J].實用預防醫學， 2012，19（2）：173-175.

[21] 趙亞玲，林新勤，葛利輝，等.縣級定點醫院模式結核病實施效果分析[J].中國防癆雜志，2009，31（7）：407-409.

[22] 趙亞玲，林新勤，葛利輝，等.南寧市隆安縣結核病定點醫院模式實施效果評價[J].現代預防醫學，2009，36（9）：1657-1658.

[23] 姜偉，黃莉芳，倪鈞.張家港市結核病醫防合作運行模式效果評價[J].上海預防醫學， 2012，24（6）：303-305.

[24] 陳永金，馬永波，劉金富，等.結核病?？漆t院與結防機構合作對加強患者管理的效果評價[J].山東醫學高等專科學校學報，2009，31：40-41.

[25] 李群.浙江省肺結核病人發現模式和效果分析評價[J].中國防癆雜志，2004，26（4）：195-198.

[26] 陳建蘭，葛木村，熊昌富.咸寧市實施結核病防治醫防合作效果分析[J].中國熱帶醫學，2012，12（9）：1071-1073.

[27] 李新旭，姜世聞，王黎霞.等.醫療機構參與定點醫院結核病防治模式試點實施情況的定性調查[J].實用預防醫學，2012，19（1）：133-136.

（收稿日期：2013-04-16）