捏住藥品回扣的“七寸”

王春

不久前發生的福建漳州醫療腐敗窩案讓國人震驚，該市醫療機構和醫生幾乎全軍覆沒。

其實，類似引發世人關注的案件早在8年前就已經發生過。那時，四川開江縣人民醫院就被查出了醫療群腐窩案，前后兩屆院長、副院長、藥劑科科長、會計科科長5人落馬。聯合調查組根據藥商的口供，順藤摸瓜，查出9個地級市醫院均有染醫藥回扣，隨后10多個院長被立案調查。

如今，藥品回扣依然是醫療行業的潛規則，成為醫療腐敗的標志，正是因為它的“頑強”存在，讓藥價居高不下，似頑疾般難以治愈。盡管國家對虛高藥價的治理一直沒有停下腳步，國家發改委甚至20多次宣布對藥品降價。但百姓進入醫院，仍然感覺藥價高企。

回扣為何難以退出“醫藥江湖”

2004年底，以實名舉報揭開了開江人民醫院醫療腐敗蓋子的該院原外科醫生肖啟偉就曾經透露：在當時的開江縣醫院，有一種門診用量很大的抗菌素針劑，在外面藥店每瓶售價僅10元，但在醫院里卻賣到72元一瓶，醫藥公司給醫生的回扣多達20元。而漳州醫療購銷腐敗窩案中曝出驚人消息，每一種藥品的回扣都是“明碼標價”，藥價的50%都是“公關費”，患者支付的藥價，至少是成本價的10倍以上。

虛高藥價使得藥廠派出的醫藥代表能底氣十足地對醫院院長、科室主任、醫生等進行層層“公關”給回扣。那么虛高藥價是怎么出來的呢？

“這是因為藥品定價機制出現了問題。”四川省人民醫院紀委副書記陳海鷗指出：“長期以來，大多數藥品的成本價由藥品生產企業自定，然后報國家有關部門審定銷售價格。而全國的藥品生產企業有數千家，競爭對手很多，要想在市場上有所斬獲，能夠生存下去，一些藥品企業就使用不正常的競爭手段比如商業賄賂，藥品回扣是主要形式。這筆錢從哪里出呢？自然是從藥價里出，所以藥品生產企業制定成本價時就考慮了今后的行賄成本，預留了價格空間，把成本價定得很高。”

專門對藥價專門進行了調研的中國人民大學副教授李先國，贊同此觀點，他認為：“在生產環節，目前我國的藥品定價仍采取國際上早已淘汰的成本加成定價法 ，在這種定價法下，為追求最大生產利潤，制造企業申報出廠價格時有虛報生產成本的動機（將各種不應計入生產成本的費用統統計入生產成本）——名義成本脫離實際成本成為藥品價格虛高的來源之一。”而國際上目前通行的藥品定價方式是從市場角度出發，在競爭的環境下評估藥品對消費者的價值。

“政府價格管理部門監管職責履行不到位也為藥價虛高開了綠燈。”李先國指出，當前中國還沒有建立起科學、嚴密的藥品監管體制，由于制藥行業專業技術性強、企業布局分散、質量管理情況不同等原因，藥價管理部門難以準確核定真實的成本。在藥品生產流通企業虛高報價的情況下，審核不嚴、隨意性大，甚至縱容放行，導致藥價虛高成為現實。

以藥品回扣為標志的醫療腐敗行為長期大面積存在，引發社會各界人士的強烈關注和深層次思考。四川省人民醫院黨委副書記吳琦說：“這些現象在醫療行業普遍存在，就不能說是個人的問題，應該思考醫療體制和政策是否出了問題。”北京中醫藥大學衛生法研究專家卓小勤教授將產生醫療腐敗的根本原因歸結為數十年來一直實行的“以藥養醫”政策：讓醫院按比例從藥品加價上獲利，從而維持醫院的運轉和發展。“這使得醫院、醫生有了提高用藥量的沖動，為醫務人員接受藥品回扣打開了方便之門。”

面對藥價虛高的窘境，從2006年起，四川省率先實行對藥品集中上網限價采購，實行最高限價，試圖去除藥價“虛火”，擠壓醫藥代表的行賄空間。后來國家將這一模式在全國推廣至今。這一模式將藥品價格虛高的利潤空間壓縮了一部分，但還是沒有把藥價里的“水分”擠干凈，因為單靠幾個部門要準確測試藥品的成本價格非常困難。后來四川省又允許醫院對已經中標的藥品進行二次議價，試圖再擠藥價“水分”。

“四川邛崍市人民醫院就對中標的藥品價格再攔腰砍一半，而藥品經銷商居然也能接受。你看，藥價虛高得多離譜，醫藥代表才敢于出手大方行賄醫院方。”成都一名縣級醫院院長說。

“道高一尺，魔高一丈”。 全面推行藥品集中上網限價采購后，很快就出現低價中標藥“一中就死”的現象。

“藥價降低，醫藥代表不能或者少給醫生回扣了，醫生就不開或者少開這種藥。于是，有的藥廠就對藥品換包裝、換劑型，重新以高價上市，回扣就卷土重來。這在鄭筱萸主政國家藥監局時最為突出。”一家三甲醫院的藥劑科長如是說。

斷根去虛火

如何管好藥價，擠出虛高藥價中的商業賄賂膿包？本刊記者就此話題進行了采訪。

記者：“怎樣才能在源頭上去掉藥價虛高成分，從而制定出合理的藥價，讓醫藥代表不能對醫務人員行賄呢？”

陳海鷗（四川省人民醫院紀委副書記）：“如果國家有關部門在核定藥價時能準確地測算出藥品的成本，制定出合理的藥價。去除了虛高藥價中的“水分”，即便藥廠想對醫務人員給回扣行賄，可能性也就不大了；就算還要給醫生回扣，但微薄的回扣數和被查處的風險相比，醫生或許會放棄回扣。”

記者：“全國有數千家藥品生產企業，藥價主管部門人手少，而且不全是專業人士，怎樣把才能那么多藥品的生產成本搞清楚，從而進行有效的監管呢？”

李先國（中國人民大學副教授）：“政府的價格主管部門應該通過扎實的市場調查研究，獲取第一手客觀、真實的資料和信息，搞清生產藥品的真實成本，制定合理的定價規則；同時，借鑒發達國家經驗，動員社會各方面力量廣參與定價，充分發揮學術機構和專家學者在政府定價決策中的作用，建立‘專家庫參與定價工作，對重大決策實行‘聽證會和專家論證制度，制定出科學的定價辦法和嚴謹的定價程序，對藥品實行陽光定價。”

卓小勤（北京中醫藥大學衛生法研究專家、教授）：“有必要從調整醫藥產業結構入手，進一步花大力氣調整制藥產業結構，對大量的藥廠進行整治、兼并，將全國的制藥企業整合至30～60家。擴大企業規模，減少企業數量。這樣做的好處是對于這些藥廠不論從定價、生產過程、流通過程等都能夠很好地進行規范和監管。現在的監管之所以非常困難，就是因為有大量的藥廠存在，很難全部監管到。如果出現有類似賄賂、藥品質量不合格等問題，就進行停業整頓，這樣做會使得藥廠損失非常大，提高了其違法成本。一次懲戒后，他們不敢再輕易違法。”

李學林（四川省大邑縣人民醫院院長）：“國家應該主要管住基本治療等藥物的零售價，對基本醫療保險用藥目錄中的藥品、預防用藥等實行政府指導價或政府定價，保證這部分藥品的價格不虛高，管住了這些常用藥品的價格，那么大部分老百姓常用藥品的價格就管住了。而其它藥品價格由生產企業按照國家規定的作價辦法自主定價。”

記者：“政府監管部門怎樣來應對通過‘新藥審批而抬高藥價呢？”

李先國：“政府在明確的定價規則框架下，藥監部門應該謹慎審批新特藥、對藥品市場進行定期和不定期檢查，對生產企業弄虛作假申報新藥、一藥多名、虛高成本、商業賄賂等違規行為嚴肅查處；從源頭遏制藥價虛高的苗頭，促使企業把經營發展的理念放在科研創新、提高質量、降低成本上。”