乳磨牙慢性根尖周炎的K3機(jī)用鎳鈦銼再治療

萬(wàn)揚(yáng)

[摘要]目的：評(píng)價(jià)K3機(jī)用鎳鈦銼應(yīng)用于乳磨牙慢性根尖周炎根管再治療的臨床效果。方法：收集下頜第一乳磨牙根尖周炎初次根管治療失敗患兒60例，隨機(jī)分為兩組，分別應(yīng)用K3機(jī)用鎳鈦銼和手用不銹鋼K銼進(jìn)行根管再治療，比較兩組根管預(yù)備操作時(shí)間、根管充填質(zhì)量、術(shù)后疼痛反應(yīng)及再治療后的臨床療效。結(jié)果：K3機(jī)用鎳鈦銼預(yù)備根管時(shí)間明顯短于對(duì)照組，根充質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后疼痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，近期臨床療效明顯高于對(duì)照組，遠(yuǎn)期臨床療效兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：K3機(jī)用鎳鈦銼預(yù)備乳磨牙根管快速而有效，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞]鎳鈦器械；乳磨牙；根管療法

[中圖分類號(hào)]R783 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）09-0975-03

乳磨牙慢性根尖周炎是兒童牙病臨床治療難點(diǎn)。由于兒童患者的配合度差，張口度有限，乳磨牙髓腔形態(tài)及根管變異情況復(fù)雜，臨床上較難進(jìn)行完善的根管治療。患兒患牙可在治療后，再次出現(xiàn)咀嚼不適，牙齦反復(fù)腫脹，形成經(jīng)久不愈的竇道。

本研究分別使用新型的根管預(yù)備器械K3機(jī)用鎳鈦銼和傳統(tǒng)的不銹鋼K銼，對(duì)根管治療失敗后出現(xiàn)竇道型根尖周炎的乳磨牙進(jìn)行根管再治療，比較二者之間的根管預(yù)備時(shí)間、根管充填質(zhì)量、術(shù)后疼痛反應(yīng)及再治療后近遠(yuǎn)期臨床療效，為K3機(jī)用鎳鈦銼應(yīng)用于乳磨牙根管治療，提高治療成功率提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2012 年1月～2013 年3月在我院口腔科就診，經(jīng)檢查為“下頜第一乳磨牙根尖周炎根管治療失敗”患者60例，年齡6～8歲，共60顆下頜第一乳磨牙。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患牙均有根管治療史，牙齦有竇道開(kāi)口，治療前均拍攝 X線片檢查，患牙處于牙根穩(wěn)定時(shí)期，均為三根管，根尖吸收不超過(guò)根長(zhǎng)的1/3，炎癥未累及繼承恒牙牙胚，患兒合作程度及全身狀況良好，知情同意。將患牙按照隨機(jī)分配的原則分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用K3機(jī)用鎳鈦銼進(jìn)行根管預(yù)備，對(duì)照組應(yīng)用手用不銹鋼K銼進(jìn)行根管預(yù)備，每組各30顆患牙。

1.2 材料與器械：K3機(jī)用鎳鈦銼（SybronEndo公司，美國(guó)）；X-smart馬達(dá)、EDTA凝膠（Dentsply公司，美國(guó)）；ISO標(biāo)準(zhǔn)不銹鋼K銼 （MANI公司，日本）；Root-ZX 根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x、Vitapex糊劑 （Morita，日本）。

1.3治療方法：術(shù)前拍X線片，了解既往根管治療情況（根管內(nèi)有無(wú)充填物）、根管數(shù)目、彎曲度及根尖周組織狀態(tài)等。去除冠部充填物，暴露髓腔，尋找根管口，用15#不銹鋼K銼探查并通暢根管。結(jié)合X線片、醫(yī)師手感和Root ZX根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x確定工作長(zhǎng)度后，分別進(jìn)行根管預(yù)備。實(shí)驗(yàn)組：用K3機(jī)用鎳鈦銼系統(tǒng)配合EDTA凝膠及根管沖洗液，使用冠向下深入法預(yù)備根管至06錐度25#。對(duì)照組：用手用不銹鋼K銼采用傳統(tǒng)逐步后退法預(yù)備根管至30#或35#。分別記錄兩組根管預(yù)備時(shí)間（不包括更換器械及沖洗時(shí)間，不包括欠填者再次根管預(yù)備時(shí)間）。兩組均采用Vitapex糊劑充填根管。拍X線片觀察根充情況，恰填和超填者髓腔置干棉球，用氧化鋅水門(mén)汀暫封，約日復(fù)診；欠填者重新進(jìn)行根管預(yù)備和充填，直至拍X線片示恰填或超填，再行暫封，約日復(fù)診。術(shù)后3天，電話隨訪患兒術(shù)后3天內(nèi)的疼痛情況。術(shù)后1周復(fù)診，觀察根管再治療近期臨床療效：患兒無(wú)自覺(jué)癥狀，牙齦竇道口閉合、平滑無(wú)紅腫，行墊底和永久性充填；牙齦竇道口未閉合者，再次行根管蕩洗及Vitapex 糊劑根管充填，約日復(fù)診，直至牙齦竇道口閉合，最后行墊底和永久性充填。1年后復(fù)診，觀察根管再治療遠(yuǎn)期臨床療效。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1根管充填質(zhì)量評(píng)價(jià)：患牙根充后拍X線片進(jìn)行根管充填質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)定為恰填、超填和欠填。X線片顯示充填物到達(dá)距根尖0.5～2mm為恰填，不足或充填物不致密者為欠填，超出者為超填[1]。

1.4.2術(shù)后的疼痛根據(jù)NEGM[2]標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)：①1級(jí)：完全無(wú)疼痛；②2級(jí)：輕微疼痛，不影響咬合與進(jìn)食；③3 級(jí)：中度疼痛，影響咬合；④4級(jí)：嚴(yán)重疼痛，不能咬合，甚至腫脹；3～4級(jí)評(píng)為疼痛。根管治療期間疼痛多發(fā)生在術(shù)后24～48h內(nèi)，因此選定預(yù)備后3天詢問(wèn)疼痛情況，以更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛發(fā)生的情況[3]。

1.4.3 療效評(píng)價(jià)：近期療效評(píng)價(jià)：患者根管再治療后1周復(fù)診，觀察患牙竇道口閉合情況。遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)：患者根管再治療后1年復(fù)診，按照王曉儀根管治療術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]記錄根管治療效果。成功：患牙無(wú)自覺(jué)癥狀，咀嚼功能正常，無(wú)叩痛、無(wú)竇道、X線牙片顯示患牙根尖區(qū)正常或原有根尖周稀疏區(qū)明顯縮小。失敗：患牙咀嚼疼痛，有叩痛、竇道未閉或出現(xiàn)新竇道，X線牙片顯示患牙根尖周原有稀疏區(qū)無(wú)變化或擴(kuò)大或新出現(xiàn)根尖周稀疏區(qū)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用t檢驗(yàn)比較兩組根管預(yù)備時(shí)間的差異，用χ2檢驗(yàn)比較兩組根管充填質(zhì)量、術(shù)后疼痛反應(yīng)及近遠(yuǎn)期臨床療效的差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組根管預(yù)備操作時(shí)間的比較：機(jī)擴(kuò)組預(yù)備時(shí)間的平均值t為：（9.85±1.10）min；手?jǐn)U組預(yù)備時(shí)間的平均值t為：（29.36±2.26）min。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），應(yīng)用K3機(jī)用鎳鈦銼預(yù)備根管操作時(shí)間明顯短于對(duì)照組。

2.2兩組根管充填質(zhì)量的比較：每組30顆患牙，90個(gè)根管。機(jī)擴(kuò)組：根充恰填78個(gè)根管（86.67%），超填 10個(gè)根管（11.11%），欠填2個(gè)根管（2.22%）；手?jǐn)U組：根充恰填 67個(gè)根管（74.44%），超填6個(gè)根管（6.67%），欠填17個(gè)根管（18.89%），兩組充填恰填率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.29，P<0.05），應(yīng)用K3機(jī)用鎳鈦銼預(yù)備根管恰填率明顯高于對(duì)照組。

2.3兩組根管預(yù)備3天后疼痛情況比較：術(shù)后3天電話隨訪。實(shí)驗(yàn)組：疼痛4例（13.33%），對(duì)照組：疼痛12例（40%），兩組根管預(yù)備3天后疼痛率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.18，P<0.05），應(yīng)用K3機(jī)用鎳鈦銼進(jìn)行根管預(yù)備，術(shù)后3天疼痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

2.4兩組根管再治療后臨床療效評(píng)價(jià)：近期療效評(píng)價(jià)：患者根管再治療后1周復(fù)診，實(shí)驗(yàn)組竇道口閉合26例（86.67%），對(duì)照組竇道口閉合18例（60%），兩組根管再治療后1周竇道口閉合率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.18，P<0.05）。應(yīng)用K3機(jī)用鎳鈦銼進(jìn)行根管再治療近期臨床療效明顯高于對(duì)照組。遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)：患者根管治療后1年復(fù)診，按照王曉儀根管治療術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]記錄根管治療效果，實(shí)驗(yàn)組成功28例（93.33%），對(duì)照組成功24例（80%），兩組遠(yuǎn)期根管再治療成功率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.30，P>0.05），遠(yuǎn)期療效兩組之間未見(jiàn)明顯差異。

3 討論

3.1乳磨牙根管治療后，出現(xiàn)牙齦反復(fù)腫脹、形成經(jīng)久不愈竇道的原因。慢性根尖周炎通過(guò)根管治療后大多能徹底治愈，但也有少數(shù)病例久治不愈，竇道或瘺管持續(xù)存在。這些表現(xiàn)被視為持續(xù)性慢性根尖周炎（persistent chronic apical periodontitis）的典型臨床特征[4]。

從病理學(xué)因素上分析，開(kāi)口于牙齦粘膜或皮膚的竇道是根尖周炎癥排膿引流的一個(gè)通道，這些竇道久治不愈的關(guān)鍵問(wèn)題是慢性根尖周炎未得到徹底控制。導(dǎo)致這一狀況的原因大致有兩方面：①由于醫(yī)師的操作技術(shù)所致，常見(jiàn)的包括有遺漏根管、根管預(yù)備欠佳、根管封閉不良、根充材料選擇不當(dāng)?shù)龋虎谂c患牙的解剖狀況、炎癥性質(zhì)或病變類型有關(guān)。在乳磨牙根管治療過(guò)程中，醫(yī)師的操作質(zhì)量直接受控于患兒的配合度和忍耐時(shí)間。乳磨牙的髓腔形態(tài)及根管變異情況復(fù)雜，這需要醫(yī)師進(jìn)行認(rèn)真檢查和仔細(xì)操作。但是，如果操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患兒無(wú)法配合治療，醫(yī)師將無(wú)法安全、有效地進(jìn)行根管治療。所以縮短乳磨牙臨床根管治療時(shí)間，提高治療效率，是乳磨牙根管治療成功的重要前提。

3.2 K3機(jī)用鎳鈦銼進(jìn)行乳磨牙根管預(yù)備的優(yōu)勢(shì)：根管預(yù)備成型是決定根管治療成敗的關(guān)鍵因素[5]。由于乳牙的根尖孔較大，且常呈開(kāi)放狀，所以在乳磨牙根管預(yù)備時(shí)不強(qiáng)調(diào)“根管整形”，不必拉直根管。乳磨牙根管預(yù)備時(shí)提倡使用鎳鈦根管銼，因?yàn)殒団伕茕S有良好的柔韌性，在根管彎曲時(shí)不易折斷，適合乳磨牙抱球狀彎曲根管的需要，且容易快速去除根管內(nèi)殘留的牙髓組織和碎屑[6]。鎳鈦銼分為手用鎳鈦銼和機(jī)用鎳鈦銼兩種。二者相比，機(jī)用鎳鈦銼更為明顯地提高了根管預(yù)備的效率，極大地縮短了乳磨牙根管治療臨床操作時(shí)間。并且還能在根管再治療中有效地去除根管內(nèi)充填物[7]，因?yàn)椴僮鲿r(shí)采用冠向下法進(jìn)行根管預(yù)備，易形成良好的冠部敞開(kāi)， 有利于感染物質(zhì)的排溢，有效地減少根管內(nèi)感染源，使根尖病變得以愈合，提高根管治療的成功率。

機(jī)動(dòng)鎳鈦預(yù)備系統(tǒng)，器械折斷是困擾臨床醫(yī)師的一大難題。新一代的機(jī)動(dòng)鎳鈦銼K3銼與其它機(jī)用鎳鈦系統(tǒng)相比，通過(guò)增大尖部中軸直徑的比例而增強(qiáng)尖部的力量，能有效地防止器械折斷的發(fā)生，而且銼尖還有安全設(shè)計(jì)，可以在一定程度上避免側(cè)穿的發(fā)生[8]，適合乳磨牙根管治療。

3.3 K3機(jī)用鎳鈦銼進(jìn)行乳磨牙根管治療時(shí)注意事項(xiàng)：乳磨牙根管預(yù)備時(shí)應(yīng)保持根管內(nèi)濕潤(rùn)，使用EDTA潤(rùn)滑劑，應(yīng)在低速下運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)用器械，適宜旋轉(zhuǎn)速度為150～300rpm，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)[6]。為了防止器械折斷，操作者應(yīng)充分熟悉器械性能和技術(shù)要求。良好的根管直線入口，及時(shí)徹底地清理根管碎屑對(duì)防止器械折斷也是必須的。另外，鎳鈦銼每次使用過(guò)程中，應(yīng)仔細(xì)檢查鎳鈦銼表面，一旦發(fā)現(xiàn)任何變形應(yīng)立即丟棄。要限制鎳鈦器械使用次數(shù)，減少器械在根管中的停留時(shí)間，也可有效減少器械的折斷。

[參考文獻(xiàn)]

[1]樊明文.牙體牙髓病學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：316-317.

[2]王曉儀.現(xiàn)代根管治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：88-91.

[3]Cohen S，Burns R C.Pathways of the pulp [M].8th ed.St Louis：Mosby，1998：73-76.

[4]Nair PN，Sjogren U，Krey G，et al.Intraradicular bacteria and fungi in root-filled， asymptomatic human teeth with therapy-resistant periapical lesions： a long-term light and electron microscopic follow-up study[J].J Endod，1990，16（12）：580-588.

[5]Smith CS，Setchell DJ，Harty FJ.Factors influencing the success of conventional root canal therapy-a five-year retrospective study[J].Inter Endod J，1993，26：321-333.

[6]鄧輝.兒童口腔醫(yī)學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005：138-139.

[7]Schirrmeister JF，Wrbas KT，Schneider FH，et al.Effectiveness of a hand file and three nickel-titanium rotary instruments for removing gutta-percha in curved root canals during retreatment[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2006，101（4）：542-547.

[8]Mounce RE.The K3 rotary nickel-titanium file system[J].Dentclin North Am，2004，48（1）：137-157.

[收稿日期]2013-04-07 [修回日期]2013-05-13

編輯/何志斌