脈沖染料激光治療皮膚微靜脈畸形療效分析

劉祥廈　范燕芳　李穎陽　曾瑞曦

[摘要]目的：觀察595nm脈沖染料激光治療皮膚微靜脈畸形的療效和不良反應，分析療效相關因素，初步探討皮膚鏡技術在皮膚微靜脈畸形治療和隨訪中的作用。方法：應用595nm脈沖染料激光治療皮膚微靜脈畸形患者226例，觀察治療效果、不良反應，比較療效與患者性別、年齡及病變類型等因素間的相關性，運用皮膚鏡技術對療效及不良反應進行評價分析及隨訪。結果：脈沖染料激光治療皮膚微靜脈畸形的總體有效率為51.8%，發生副反應7例（3.09%），其療效與患者年齡、病灶類型等因素相關（P<0.05），與性別無明顯相關性；皮膚鏡技術可明確區分病灶殘留與色素沉著，指導后續治療。結論：595nm脈沖染料激光治療皮膚微靜脈畸形安全性高，療效良好，副反應低，皮膚鏡技術可用于皮膚微靜脈畸形激光治療療效的客觀評價及隨訪。

[關鍵詞]脈沖染料激光；皮膚微靜脈畸形；皮膚鏡

[中圖分類號]R732.2 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）09-0957-03

皮膚微靜脈畸形（Capillary Malformations）是常見的一種皮膚先天性血管畸形，以真皮乳頭層血管擴張為特點[1]，舊稱鮮紅斑痣，葡萄酒色斑等，既往治療采用放射性核素敷貼、冷凍或硬化劑注射等，易導致局部瘢痕，甚至出現局部組織壞死等并發癥[2]。脈沖染料激光特別是配備動態冷卻系統的595nm可調脈沖染料激光的出現，使這類疾病的治療有了顯著性進展。自2010年9月以來，筆者科室應用595nm可調脈沖染料激光治療皮膚微靜脈畸形患者226例，結合皮膚鏡技術進行隨訪與評價，療效良好，副反應少，現報道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料：微靜脈畸形患者共226例，其中男109例，女117例，男：女=1：1.07，年齡2～52歲，治療次數3～8次，隨訪時間3～30個月；既往曾接受過手術、冷凍、同位素等其他方法治療的患者未納本組病例。

1.2設備及參數：采用595nm脈沖染料激光治療儀（Vbeam II，Candela公司，美國），波長595nm，脈寬0.5～40ms可調，能量7～14J/cm2，頻率1.5Hz，光斑直徑3～10mm可選，常用7mm。動態冷卻：噴射20～40ms，間隔10～40ms。

1.3治療前準備：治療前充分向患者說明治療風險，簽署治療同意書。治療前予2%利多卡因乳膏表面麻醉1h，操作者及患者均佩戴濾光鏡或眼罩；每次治療前做光斑試驗，以激光照射該處皮損后呈灰褐色為最佳能量密度。

1.4治療方法：治療時采用激光垂直照射病灶，根據患者的年齡、皮損類型、面積、部位、顏色、血管粗細和激光照射瞬間皮膚的反應選擇合適的光斑、能量、脈寬、動態冷卻噴射時間和間隔時間，同時參考最佳能量密度；光斑不重疊；治療后皮損以輕度紫癜反應為宜，用冰袋外敷5～10min，紅霉素軟膏外涂保護創面，注意防曬，忌食刺激性食物，避免局部搔抓，有結痂處待其自然脫痂愈合，每次治療間隔8周；同時，記錄患者資料包括年齡、性別、皮膚類型、皮損的顏色、皮損大小和病變部位、治療參數、副作用、并發癥等；每次治療前后及隨訪時均在同樣的光線和環境下采用同一數碼相機（D90 18mm-105mm，Nikon，日本）照相及美國3Gen公司生產DemLiTeDL3皮膚鏡拍攝病灶相同標記點處以備療效評估及隨訪。

1.5療效判定標準：由兩個獨立的有經驗的皮膚科醫生根據照片同時結合皮膚鏡進行療效評價，按Goh標準進行療效評價。痊愈：皮損消退>90%；顯效：皮損消退61%～90%；改善：皮損消退30%～60%；無效：皮損消退<30%。有效率=（痊愈例數+顯效例數）/總例數×100%。

1.6統計學分析：數據采用SPSS13.0軟件進行統計分析。單向有序R×C列聯表資料的組間比較采用Ridit分析，以α=0.05為顯著性檢驗水準。

2 結果

2.1治療結果：226例患者，其中粉紅型122例（54.0%），紫紅型80例（35.4%），增厚型24例（10.6%），總體有效率為51.8%。226例患者中發生副反應的共7例（3.09%），其中色素沉著3例（1.33%），色素減退3例（1.33%），增生性瘢痕1例（0.44%）。

2.2影響因素

2.2.1不同性別間皮膚微靜脈畸形的激光治療效果：本組研究中，男109例，女117例，男：女=1：1.07。治療的有效率分別為53.2%、50.4%，兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2.2不同年齡組的皮膚血管性疾病激光治療療效：根據既往經驗，筆者將病例按年齡大小分為三組：小于或等于6歲組、7～18歲組（包括7歲）和大于18歲組。三組的有效率分別為57.1%、59.4%、和33.3%，Ridit統計學分析顯示三組間差異在統計學意義（P<0.05）。

2.2.3不同病灶類型的皮膚微靜脈畸形的激光治療療效：VbeamII脈沖染料激光治療不同類型的皮膚微靜脈畸形的療效如表3所示，粉紅型的治療療效最高（71.3%），其次是紫紅型（35.0%），最后為增厚型（8.3%），Ridit分析比較三組間有效率差異存在統計學意義（P<0.05）。

3 討論

近十年來隨著人們認識的提高，在血管性疾病的分類上已不再采用Virchow提出的分類概念（毛細血管瘤、海綿狀血管瘤和蔓狀血管瘤），而更多地采用Mulliken [1]報道的血管瘤和血管畸形的生物學分類方法。根據Mulliken的理論皮膚微靜脈畸形是一種先天性真皮毛細血管畸形。臨床上皮膚微靜脈畸形分為三種類型：①粉紅型：紅斑顏色為粉紅色，此型病變血管管徑細、位置表淺，多見于兒童；②紫紅型：紅斑顏色為紫紅色，此型病變血管管徑粗、位置較深，多見于成年人；③增厚型：紅斑多為深紫色，表面增厚，可略微突出皮膚，嚴重者表面可有疣狀結節生長，此型病變血管較紫紅型管徑粗、位置更深，多見于年齡較大者[2]。皮膚微靜脈畸形由于病灶多發生于顏面部等外露部位，影響容貌，患者或家屬對治療有強烈愿望和較高的要求，傳統治療方法，如：放射性核素敷貼、冷凍或硬化劑注射等易導致局部瘢痕、色素減退，甚至局部組織壞死等并發癥，臨床應用受到一定限制[3]。隨著Anderson和Parrish[4]提出了選擇性光熱作用理論以及脈沖激光特別是配備動態冷卻系統的595 nm可調脈沖染料激光的出現，使這類疾病的治療有了顯著性的進展。

筆者通過對226例皮膚微靜脈畸形脈沖染料激光治療的回顧性分析發現，患者的治療效果與患者的年齡、病灶類型有關，而與患者的性別無明顯相關性。筆者認為年齡小的患者皮膚組織學厚度薄，同時其病灶的血管管徑也較大年齡組小，有利于激光對病灶靶點的選擇性作用，從而達到閉塞血管治療皮膚微靜脈畸形的目的，所以我們認為對合適的病例應盡早進行治療，一方面在早期患者病灶淺表、面積相對小，需要治療次數將有可能減少；另一方面，年齡小的患者在治療后恢復時間相對短，出現并發癥的可能性小。同時，病灶類型對應的是畸形血管的粗細程度，同等能量密度作用下，細的畸形血管較粗的畸形血管更容易閉塞而達到治療目的。對于大部分粉紅型的皮膚微靜脈畸形的治療，單純脈沖染料激光治療可以達到較好的治療效果；而對于增厚型的病例，595nm的脈沖染料激光治療效果差，說明這類病例不宜采用單一的治療，可以結合光動力、手術治療來改善外觀[5-6]。

皮膚鏡技術是一種非創傷性技術，它可以觀察到包括表皮下部、表真皮交界處及真皮乳頭層等結構。近年來，皮膚鏡技術已越來越多地應用于隨訪非色素性疾病的治療效果[7]。在治療前后效果評估方面我們采用結合皮膚鏡進行評估，能夠有效區分皮膚微靜脈畸形的殘留和治療后色素沉著，為皮膚微靜脈畸形的治療評價和隨訪提供了相對客觀的依據。由于皮膚鏡技術受限于拍攝位置的主觀性，在本研究中，我們選取病例有標志性的皮損處做前后對比，大大減少了由于拍攝位置不同帶來的假陰性或假陽性結果。

脈沖染料激光治療皮膚血管性疾病選擇性高，副作用和不良反應少見[8-9]。治療后可能導致局部皮膚紫癜、水皰等，一般1周左右可自行消失；色素改變或瘢痕等副反應較少見，發生率約2%[10]，色素改變等均能在3～6個月恢復至正常膚色。本組研究中副反應共7例（3.09%），其中色素沉著3例（1.33%），色素減退3例（1.33%），保守治療3～6個月均可見不同程度改善；增生性瘢痕1例（0.44%）；3例色素減退及增生性瘢痕的患者治療后均由局部水皰形成，其中增生性瘢痕的患者考慮為局部能量密度過高導致，所以，對于年齡小的患者，由于在治療過程中存在配合的問題，應十分注意同一病灶位置多次重復治療，避免瘢痕等不良反應的發生，同時可加強水皰局部護理，避免局部感染等。對于局部色素改變可予保守觀察，一般3～6個月均有不同程度的改善；對于增生性瘢痕應積極治療，包括局部適當壓力、外用硅酮類藥物等，抑制瘢痕進一步增生。

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[收稿日期]2013-04-11 [修回日期]2013-05-10

編輯/李陽利