鼻部不同亞單位組織缺損修復方法的選擇

陳譽華　陳樹波　李麗莎

[摘要]目的：總結鼻部不同亞單位組織缺損的修復方法，為臨床選擇不同術式提供參考。方法：2006年2月～2012年1月鼻部不同亞單位組織缺損患者68例，其中采用真皮蒂鼻唇溝皮瓣修復40例，采用耳廓復合組織游離移植修復19例，采用額部皮瓣修復9例。結果：術后皮瓣全部成活；耳廓復合組織游離移植全部成活，供區切口均Ⅰ期愈合。術后患者均獲隨訪，隨訪時間6個月～3年，平均1年。術后鼻缺損修復良好，鼻外形及通氣功能良好，皮瓣色澤、彈性、質地與周圍正常皮膚接近。供區鼻唇溝無明顯瘢痕，耳廓瘢痕隱蔽，額部植皮部位輕微色差，瘢痕不明顯。結論：鼻部不同亞單位組織缺損的修復，應根據缺損部位、范圍、深度及缺損周圍情況等選擇適當的手術方式，以達到良好的修復效果。

[關鍵詞]皮瓣；鼻部缺損；創面修復

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）09-0917-04

鼻部因外傷或病變切除所遺留的局部皮膚軟組織缺損，修復不當會嚴重影響患者的容貌。鼻端皮膚松動性小，組織缺損后很難直接縫合封閉，目前修復該缺損多采用鄰位皮瓣、復合組織瓣、耳屏前組織移植或遠位皮瓣移植等[1-3]，應用最廣泛的是鼻唇溝皮瓣、耳廓復合組織游離移植及額部皮瓣[4-5]，而鼻部解剖結構復雜，不同亞單位組織缺損要求應用不同的修復方法，方能達到重塑鼻美學結構。我科于2006年2月～2012年1月應用真皮蒂鼻唇溝皮瓣、耳廓復合組織游離移植、額部皮瓣修復鼻部不同亞單位缺損68例，取得滿意效果。報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組患者共68例，其中男36例，女32例，年齡6～78歲，中位年齡36歲。缺損原因：病變切除58例，其中黑色素痣24例，瘢痕20例，炎性肉芽腫8例，基底細胞癌6例；外傷7例；鼠咬傷2例；人咬傷1例。本組缺損部位：鼻尖25例，鼻翼23例，軟三角區11例，鼻尖、軟三角區聯合5例，全鼻端4例。

1.2 手術方法

1.2.1 真皮蒂鼻唇溝皮瓣（40例）：真皮蒂鼻唇溝皮瓣主要用于鼻尖、鼻翼、軟三角區等單個亞單位皮膚缺損的修復。在全麻（5例）或局部浸潤麻醉（35例）下，完整切除病變，缺損范圍為0.7cm×0.5cm～1.2cm×1.0cm。根據缺損部位，設計蒂在上方或下方、長軸沿鼻唇溝走行方向的皮瓣，蒂長1.5～3.0cm，寬0.5～1.0cm，長寬比例不超過3：1[6-7]。切開蒂部表皮至部分真皮，向兩側銳性分離，而后向下切開真皮層，于皮下淺層脂肪組織進行分離，形成含真皮下血管網真皮組織蒂。按設計切開皮瓣皮膚至皮下脂肪淺層，形成含真皮下血管網真皮蒂鼻唇溝皮瓣。本組皮瓣切取范圍為1.0cm×0.7cm～1.5cm×1.2cm。將皮瓣經皮下隧道無張力移位至缺損處。皮瓣供區潛行分離后拉攏縫合，蒂部供區皮下組織減張縫合，保留的中厚皮片無張力縫合（圖1）。

1.2.2 耳廓復合組織游離移植（19例）：耳廓復合組織游離移植主要用于鼻翼全層缺損，移植面積最大不應超過1.5cm×1.5cm。局麻下，首先切開鼻翼缺損處瘢痕，向內翻轉形成襯里，以增加移植組織創面接觸面積，測量缺損范圍0.6cm×0.5cm～1.3cm×1.2cm。根據缺損的形狀和范圍在耳廓上部切取與缺損弧度接近的復合組織，切取組織比缺損范圍大1～2 mm，供區直接用5-0絲線縫合。切取的耳廓復合組織切緣呈梯形，后側皮膚長，前側皮膚短，將其嵌入鼻翼缺損區，后側皮膚與鼻翼外側皮膚對接縫合，前側與襯里組織用5-0絲線間斷縫合，縫合不可過密，術畢鼻孔內置橡皮管支撐（圖2）。

1.2.3 額部皮瓣（9例）：額部皮瓣主要用于2個或2個以上亞單位缺損的修復。全層缺損時，全麻下將鼻背及鼻側壁殘留的皮膚軟組織翻轉180°形成鼻孔襯里，取自體肋軟骨或硅膠假體做鼻支架。以一側滑車上動脈在眉頭處的搏動點為蒂，根據再造鼻的長度，斜向外上設計額部皮瓣，蒂寬1.5～2.0 cm，皮瓣形狀及大小決定于擬再造的鼻翼、鼻小柱缺損情況。皮瓣可設計成單葉、雙葉或三葉狀以構建缺損結構，如蒂部至皮瓣末端的距離短于蒂部至再造鼻小柱的距離，皮瓣可延長至發際線以上。切取皮瓣最大橫徑4.5～7.5 cm，切開皮膚至額肌下掀起皮瓣，旋轉蒂部向下覆蓋鼻部軟骨支架。蒂部供區直接縫合，皮瓣供區采用皮片移植覆蓋。額部皮瓣3周后斷蒂（圖3）。

2 結果

術后皮瓣全部成活，創面Ⅰ期愈合；供區切口均Ⅰ期愈合。術后患者均獲隨訪，隨訪時間6個月～3年，平均1年。術后鼻缺損修復良好，鼻亞單位外形及通氣功能良好，皮瓣色澤、彈性、質地與周圍正常皮膚接近。供區鼻唇溝無明顯瘢痕，耳廓瘢痕隱蔽，額部植皮部位輕微色差，瘢痕不明顯。

3 討論

鼻是面部美學結構中最具特征性的部分，其解剖結構復雜，缺損情況不定，且鼻端皮膚較厚，松動性小，修復難度大。臨床上在選擇手術方法方面缺乏客觀參考標準，術后往往遺留明顯瘢痕，或畸形不能得到有效改善，甚至造成新的畸形。鼻美學亞單位分區提出后，將鼻分為鼻背區、兩側鼻翼小葉區、兩側軟組織三角區和鼻尖區。根據不同亞單位缺損情況采用不同修復方法，可得到理想且穩定的修復效果。

3.1 單個鼻亞單位皮膚缺損修復：位于鼻尖、軟組織三角區、鼻翼的皮膚缺損，可選擇真皮蒂鼻唇溝皮瓣修復。術后皮瓣質地、色澤與周圍皮膚一致，而且該皮瓣具有移位靈活[8]，供區組織損傷小、術后皮下隧道臃腫發生率低等優點，是該部位缺損修復的首選方法[9-10]。需要注意的是，由于該皮瓣是以真皮組織作為蒂部，真皮蒂不足以提供較大面積皮瓣完全成活所需的足夠營養，使修復面積受到限制，可修復直徑為1.0～1.2cm的缺損，絕大多數單個鼻亞單位皮膚缺損可采用此方法修復。

3.2 單個鼻亞單位全層缺損修復：位于鼻翼緣的全層缺損，首選耳廓復合組織游離移植。耳廓皮膚質地、色澤、輪廓形態等與鼻翼接近，術后收縮小，可以保持與健側相匹配的突出度；取材方便，供區瘢痕畸形隱蔽，是修復鼻翼缺損的良好供區。移植后組織血運主要依靠創緣細小血管的長入，這在一定程度上限制了移植物大小，為了保證成活，其寬度不超過1.5cm[11]。目前認為缺損中心距離創緣大于0.5～1.0cm時，不宜選擇耳郭復合組織修復[12]。同時為了增強血運，切開鼻翼缺損處瘢痕，需向內翻轉形成襯里，以增加移植組織創面接觸面積。

3.3 兩個或兩個以上鼻亞單位缺損修復：兩個或兩個以上鼻亞單位缺損，尤其全鼻缺損時，組織缺損量大，內層粘膜、鼻軟骨支架、外層皮膚均待修復，需行鼻再造。內層襯里組織的修復是在條件具備的情況下多選用缺損周圍殘余皮膚反轉形成，缺損面積大時可用鼻唇溝皮瓣作為襯里[13]，鼻背支撐多選用肋軟骨移植[14]。外覆皮膚以額部為最佳供區，蒂部攜帶滑車上動脈的旁正中皮瓣，能夠滿足鼻缺損修復和再造術對血運和形態的雙重要求[15]，該區皮膚相對寬闊，可以提供大面積皮源，并且皮瓣血供豐富，色澤好，再造鼻攣縮率低，外形穩定，通氣功能良好。

綜上所述，鼻部缺損修復不僅是覆蓋創面，而且要重建鼻美學亞單位精細結構，隨著人們美學觀念的日漸增強，不同亞單位組織缺損采用不同的供區組織進行修復將成為手術成功與否的關鍵性因素，根據缺損部位、范圍、深度及局部情況的不同，應當選擇適當的手術方法，以取得滿意的臨床效果。

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[收稿日期]2013-03-27 [修回日期]2013-05-13

編輯/張惠娟