慢性乙型肝炎重癥化傾向期證候規律及治療方案研究

文曉濤，毛德文，張榮臻*

(1.百色市中醫院 內科，廣西 百色 533001；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院 肝病內科，廣西 南寧 530023)

目前，臨床上對于重型肝炎的治療，除肝移植外尚缺乏特效的治療方法，因此對于本病的治療強調“防治結合，以防為主”，即要求將重型肝炎的臨床干預時機前移，對有重癥化傾向的慢性肝炎患者及時干預，阻斷其向重型肝炎發展的進程。但一直以來我國對慢性病毒性肝炎重癥化的過程缺乏系統性的研究，對其重癥化的機制不明確，對阻斷疾病進展的治療方法缺乏獨立的研究資料，對該階段的中醫病機、證候傳變規律、治療法則等更是鮮有報道，從而導致我國的重型肝炎發病率一直居高不下，患者難以獲得及時有效的治療。

1 研究方法

1.1 病歷來源 來源于國家重大科技專項的協作組成員10個單位。

1.2 病歷選擇標準 符合慢性乙型病毒性肝炎重癥化傾向診斷標準的記錄完整的中醫病例。

1.3 調查方法 根據對中醫證候學調查的要求，制定“慢性乙型病毒性肝炎重癥化傾向期住院病歷中醫證候回顧性調查表”，調查內容包括一般項目，如姓名、性別、年齡、職業、病程、疾病診斷，中醫四診信息，如癥狀、體征、舌象、脈象等，證候演變信息，如證型名稱、中醫癥狀、體征、舌脈治療期間變化規律，以及治療方法、治療用藥、不良反應及衛生經濟學、隨訪結果等。均由課題組的調查員逐一查閱病歷，按調查表的項目與內容如實填寫。

1.4 資料整理分析

1.4.1 癥狀、證候術語的規范與轉化 以《常見癥狀中醫鑒別診療學》200條癥狀為癥狀標準術語；將病歷中不規范的癥狀進行規范、轉化；采用中華人民共和國國家標準《中醫病證治法術語·證候部分》的標準術語，并參考《中醫診斷學》《中醫證候鑒別診斷學》對不規范的證型進行規范、轉化。

1.4.2 證候要素的分析提取 按照《中醫診斷學》分析證候的含義,并參考《中醫證候鑒別診斷學》以及朱文峰教授有關證候要素論述的方法，將復合證候分解為證候要素。

1.5 數據統計 用EpiDate 2.0建立數據庫，由2組統計人員獨立進行證候分析，數據錄入后經2次檢驗，修改至2個數據庫完全一致。將EpiDate 2.0數據導出為SPSS格式，應用SPSS 13.0軟件統計分析。

2 結果

調查結果共有10個證型。慢性乙型重型肝炎最常見證型為脾虛濕困證、肝郁脾虛證、肝膽濕熱證、肝陰不足證、瘀血阻絡證、毒熱熾盛證、熱毒入營(血)證、熱入心包證、痰濁蒙竅證、寒濕發黃證。隨著病情進展，脾虛濕困、肝膽濕熱證、肝陰不足證、肝郁脾虛證出現幾率降低，而瘀血阻絡證、毒熱熾盛證、熱毒入營(血)證、熱入心包證、痰濁蒙竅證、寒濕發黃證等6個證候出現幾率明顯升高,且大多組間差異有統計學意義(P<0.01),見表1。

表1 慢性乙型重癥肝炎10個證型調查結果

3 中醫辨證論治[1-3]

3.1 肝郁脾虛型 主要癥候：脅肋脹滿，精神抑郁，面色萎黃，納食減少，口淡乏味，脘痞腹脹，大便溏薄，舌淡，苔白，脈弦沉。治法：疏肝解郁，健脾和中。方藥：柴胡疏肝散或柴芍六君子湯化裁。

3.2 脾虛濕困型 主要癥候：脅肋悶重不適，胸脘痞悶，全身重著，乏力，納呆，便溏，口淡不渴或口渴不欲飲，舌淡，苔白厚膩，脈濡。治法：健脾化濕。方藥：三仁湯、藿樸夏苓湯加減。有熱象者用甘露消毒丹加減。

3.3 肝膽濕熱型 主要癥候：身目黃染，右脅脹痛，脘腹滿悶，惡心厭油，口干、口苦，口臭，小便黃赤，大便干結，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數。治法：疏肝利膽，清熱利濕。方藥：龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯加減。

3.4 肝陰不足型 主要癥候：脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重，口干咽燥，心中煩熱，頭暈目眩，舌紅少苔，脈細弦而數。治法：養陰柔肝。方藥：一貫煎加減。

3.5 瘀血阻絡型 主要癥候：面色晦暗，或見赤縷紅斑，肝脾腫大，質地較硬，蜘蛛痣，肝掌，女子行經腹痛，經水色暗有塊，舌質暗紫或有瘀斑，苔白，脈沉細澀。治法：活血化瘀，散結通絡。方藥：血府逐瘀湯，或膈下逐瘀湯，或鱉甲煎丸等化裁。

3.6 毒熱熾盛證 主要癥候：高熱，黃疸急起，色澤鮮明，迅速加深，煩渴，嘔吐頻作，脘腹脹滿，尿赤短少，大便秘結，煩躁不安，失眠難眠，舌質紅，苔黃厚或黃糙，脈弦，滑數或洪大。治則：清熱解毒、利濕退黃。方藥：茵陳蒿湯合黃連解毒湯或甘露消毒丹化裁。

3.7 熱毒入營(血)證 主要癥候：發熱口渴，目黃、身黃如金，食欲差，乏力，尿少，大便秘結，初起齒鼻衄血，少腹滿，肌膚瘀斑，繼之出現嘔血、便血，甚或神昏譫妄、昏迷，舌苔穢濁，舌質紅絳，脈弦細數。治則：清營解毒、涼血散瘀。方藥：犀角地黃湯合清營湯化裁或清瘟敗毒飲化裁。

3.8 熱入心包證 主要癥候：身黃如金，其病急驟，變化迅速，躁動不安，甚則狂亂，或神昏譫語，衄血，皮下斑疹或瘀斑，舌苔穢濁，舌紅絳或舌體卷縮，脈弦細而數。治則：清熱解毒、涼血醒神。方藥：清營湯化裁合安宮牛黃丸或解毒化瘀湯合安宮牛黃丸。

3.9 痰濁蒙竅證 主要癥候：黃疸深重，色澤晦暗，伴胸脘脹滿，倦怠乏力，惡心嘔吐，呃逆不止，腹部膨隆脹大，身熱不揚，神志昏蒙，時明時昧，喉中痰咳，尿少尿閉，舌苔白膩或淡黃垢濁，舌質暗紅，脈濡滑。治則：化濕除濁、滌痰開竅。方選：菖蒲郁金湯化裁或溫脾湯化裁合蘇合香丸。

3.10 寒濕發黃證 主要癥候：久有肝病，尿黃，身目俱黃，黃疸如煙熏，脘悶納呆，腹脹，疲乏無力，嗜睡，畏寒喜溫或形寒肢冷，便溏，舌白苔膩，脈沉緩或濡。治則：溫陽散寒、化濕退黃。方藥：茵陳術附湯化裁或茵陳四逆湯化裁。

4 討論

慢性乙型肝炎重癥化傾向期是指涵蓋慢性乙型肝炎(重度)在內的，至重型肝炎診斷成立之前這一特定的疾病進展過程，歷時長短不一，平均為10～20 d。若治療奏效則轉歸為慢性乙肝恢復期，快速進展則發展為重型肝炎，遷延不愈則演變為活動性肝硬化。在此特殊時期患者正邪劇爭,由此所表現出的中醫證候的變化更具有凸顯性，同時也是中醫“治未病”之未病先防(重型肝炎)的關鍵階段，若介入中醫治療或中西醫結合治療是獲取療效的最佳時段，更符合衛生經濟學原則。本課題研究對充分發揮中醫辨證論治特色優勢，提高臨床治療效果，整體提高中醫防治重大傳染病(慢性乙型肝炎、重型肝炎)的能力與水平具有重要的現實意義。

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