醫(yī)藥分開先行者

鐘嘯靈

遇到老劉時，他正在北京天壇醫(yī)院門診大廳的椅子上休息。和其他人一樣，老劉看起來有些疲倦——為了妻子的腦垂體瘤手術，他們千里迢迢來到以神經(jīng)科見長的天壇醫(yī)院就醫(yī)。讓老劉意外的是，整個手術連同4天的住院用藥只花了19000元，費用比他預期的低多了——“我挺滿意，在哈爾濱做這個手術也得三五萬塊錢?！?/p>

老劉不知道的是，他選擇的北京天壇醫(yī)院是北京市第三批醫(yī)藥分開試點醫(yī)院之一。這次的試點開始于2012年12月1日，與稍早進行的兩次試點分別選擇友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院這兩家綜合性醫(yī)院不同，第三次試點選擇了北京天壇醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院和積水潭醫(yī)院三家具有?？苾?yōu)勢的醫(yī)院。三家試點醫(yī)院取消了15%的藥品加成、掛號費和診療費，全部藥品實行進價銷售。在老劉等候的門診大樓有一個巨大的電子顯示屏，屏幕上來回滾動顯示醫(yī)院的藥品名稱、規(guī)格、原價、新售價?？梢钥吹剑率蹆r比原價降低了不少。

此次改革，分級制定的醫(yī)事服務費代替了原來低廉的掛號費，以天壇醫(yī)院為例，普通門診、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、知名專家門診的醫(yī)事服務費標準分別是42元、60元、80元、100元，醫(yī)?；颊呖蓤箐N40元。在天壇醫(yī)院的掛號窗口上方的玻璃清楚地標注了每級專家對應的價格。據(jù)了解，醫(yī)事服務費的價格經(jīng)過北京市衛(wèi)生局和醫(yī)院專家的嚴格測算得出，通過對試點醫(yī)院去年一年的藥品加成后的盈利、掛號人次以及藥品降價后的損失以及政府的補貼情況綜合考慮，最終測算而制定。由北京市衛(wèi)生局推動的這次醫(yī)藥分開改革的真正目的在于，剝離醫(yī)院對藥品的依賴。不過天壇醫(yī)院的信息中心主任王韜認為，僅僅進行藥品公示和醫(yī)事服務費的分級改革并不夠，還需要在醫(yī)院內(nèi)部建立各種軟硬件系統(tǒng)，配合管理變革。在三家試點醫(yī)院中，天壇醫(yī)院的信息技術輔助改革尤為徹底。

在掛號和收費環(huán)節(jié)，為了輔助這項政策的實行，天壇醫(yī)院除了原有的窗口掛號服務外，還在每個科室新設一個掛號和繳費服務臺，并購置了自助掛號機提供自助掛號和繳費，以及自助終端機供病人打印醫(yī)療檢查單據(jù)。“經(jīng)過這樣的設置，患者進行了快速分流，只需要看普通門診的病人不會掛主任醫(yī)師的門診?！蓖蹴w說，“不過，優(yōu)勢的神經(jīng)科等高水平的專家號依然搶手，但是非優(yōu)勢的其他科室的號賣的少了。但是病人還是會很高興，因為一個專家可以給看半小時的病”。一位來治療乳腺癌的中年女患者證實了這一點，“雖然婦科不是天壇醫(yī)院的優(yōu)勢科室，但病人少，醫(yī)生反而更仔細?！?/p>

來自信息技術的最大推力在看不到的部分。為了限制醫(yī)生的不合理用藥開出“大處方”，信息中心開發(fā)表格式門診電子病歷，醫(yī)生完成門診電子病歷書寫之后，才能開具診斷和處方，在這個過程中，門診醫(yī)師看病要嚴格做到三符合，即：診斷與病歷描述相符合；用藥與診斷相符合；用藥與指南規(guī)范相符合。為了確保三符合的實行，天壇醫(yī)院在后臺系統(tǒng)建立龐大的用藥規(guī)則信息庫，每一個科室在系統(tǒng)中預先輸入本科室常見病的藥品費用上限。同時，每個科室的某些特殊藥品的用藥量有一定的權限，不同級別的醫(yī)生的權限不同。如果醫(yī)生在診療過程中，開出的藥品超出了系統(tǒng)的規(guī)定，系統(tǒng)會自動提醒醫(yī)生?！安贿^醫(yī)療活動非常復雜，病人的情況千差萬別，而計算機的規(guī)則是寫死的，我們不能代替醫(yī)生做決定，能做的是提醒醫(yī)生，最終還是由醫(yī)生決定。”王韜表示。

不過，為了確保患者用藥的安全、有效、經(jīng)濟，天壇醫(yī)院建立了這樣的防御機制：其在內(nèi)部組建一支由十幾名藥劑師組成的監(jiān)控小組，通過信息中心所搭建的信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)篩選，對超過各科預警金額的前3或5位的醫(yī)師的處方以及重點監(jiān)控藥品的處方自動提取，最終約談相關的醫(yī)生。如果后者給不出合理的解釋，那么將會進入下一步的點評程序中——天壇醫(yī)院組建一支20人的臨床藥師及臨床科室醫(yī)師隊伍，參與合理用藥審核、點評與公示，分析用藥變化趨勢及異常時的停藥建議。對醫(yī)生而言，不合理的用藥不僅影響本人的績效，還會影響科室的績效。據(jù)了解，通過信息系統(tǒng)的追溯和點評機制，有的科室被處罰了好幾萬元，經(jīng)過這樣的嚴懲，合理用藥的機制逐步建立。

作為醫(yī)藥分開的重點，天壇醫(yī)院將藥房逐步托管給第三方的醫(yī)藥物流公司北京醫(yī)藥股份有限公司，后者負責將藥房的藥配送到各個科室，同時已經(jīng)初步嘗試在手術室放置自動藥物機，護士通過刷卡可以取藥，而醫(yī)院的信息系統(tǒng)也可以對藥品的去向進行自動追蹤，以及對藥房需要送藥進行自動提示，未來這樣的配置將逐步在全院展開。

天壇醫(yī)院在2012年12月進行這一改革后，12月的門診量依然保持慣性上升。不過，最近三個月雖然門診量還在上漲，但是上升趨勢明顯趨緩。經(jīng)過改革，門診醫(yī)生的收入因為醫(yī)事服務費而增加。而改革后取消的藥品加成的費用和醫(yī)生本身沒有關系。因此，從表面看，改革對門診醫(yī)生收入的影響是正向。不過，住院醫(yī)生由于沒有這一機制，受到醫(yī)院取消藥品加成費的影響，收入稍微降低，醫(yī)院為此對住院醫(yī)生進行了補貼，而補貼的主要來源是北京市衛(wèi)生局發(fā)放給天壇醫(yī)院的一年試點支持資金。

“按照醫(yī)院的測算，醫(yī)院失去藥品加成這塊收入后，可以通過醫(yī)事服務費的提價獲得大部分的補充，不過每年仍然會有一兩千萬的收入缺失?！蓖蹴w表示，“醫(yī)院虧了才能說明老百姓得實惠了。”為了維持醫(yī)院的正常運轉，北京市衛(wèi)生局目前對醫(yī)院這部分收入的缺失給予了補貼。不過，這次試點的期限是一年，醫(yī)藥分開、實行分級制的醫(yī)事服務費后，對于病人掛號的影響、以及醫(yī)院的業(yè)務影響等效果，需要等待2013年結束才有結論。