穩(wěn)定期中重度慢性阻塞性肺疾病患者運(yùn)動性低氧的發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素研究

侯 剛，李 朋，李文揚(yáng)，尹 燕，王曉慧，韓 丹，康大海，王秋月，康 健

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸系統(tǒng)常見的慢性氣道疾病，患病率高，由于疾病進(jìn)行性發(fā)展，病死率高，社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為重要的公共衛(wèi)生問題。COPD呈進(jìn)行性發(fā)展，重度或極重度患者常合并呼吸衰竭和(或)慢性肺源性心臟病，是COPD患者死亡的重要原因。而在這之前患者可能經(jīng)歷一段“隱匿性低氧血癥期”，即運(yùn)動性低氧 (exercise induced desaturation，EID)。目前EID對COPD患者影響的研究有限，一些研究觀察到運(yùn)動中低氧血癥患者的運(yùn)動耐量減低，而在間質(zhì)性肺疾病的研究中已得出單純運(yùn)動中低氧血癥與生存時(shí)間縮短呈正相關(guān)[1]，由此推測，運(yùn)動中低氧血癥很可能對COPD患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響，課題組擬通過對伴或不伴有EID的肺功能Ⅱ級及以上COPD患者進(jìn)行比較分析，評估肺功能Ⅱ級及以上COPD患者中EID的發(fā)生情況及其對COPD患者生活質(zhì)量及BODE指數(shù)的影響，評估EID的可能危險(xiǎn)因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)收集52例2011年1—6月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科門診常規(guī)隨訪的肺功能Ⅱ級及以上COPD穩(wěn)定期患者。所有患者肺功能符合2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會慢性阻塞性肺疾病診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并根據(jù)2007年慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議(the global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)對COPD患者進(jìn)行肺功能分級[3]。

1.2 研究方法 BODE指數(shù)評分按照Celli等[4]提出的方法計(jì)算，總分0～10分。(1)體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)：給每一位入選的患者測量身高與體質(zhì)量。測量身高時(shí)，患者赤腳，兩腳并攏，高度與頭水平，讀數(shù)精確到0.5 cm。測量體質(zhì)量時(shí)患者穿單衣，脫鞋，讀數(shù)精確到0.1 kg。BMI=體質(zhì)量/身高2(kg/m2)，BMI≤21 kg/m2為低體質(zhì)指數(shù)。(2)肺功能測試：采用Jaeger Masterscreen 肺功能儀，由具備合格資質(zhì)的肺功能技師按照美國胸科協(xié)會肺功能檢測操作指南[5]進(jìn)行肺功能檢測，并進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)。(3)改良英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表(modified British medical research council，MMRC)[6]：評價(jià)患者呼吸困難程度，0～1級為0分，2級為1分，3級為2分，4 級為3分。(4)圣喬治呼吸問卷(St.george′s respiratory questionnaire,SGRQ)由患者自行完成，醫(yī)生不進(jìn)行任何干預(yù)。(5)6分鐘步行試驗(yàn)(six minutes walking trial,6MWT)：測定在室內(nèi)一條長35 m的道路上進(jìn)行。操作規(guī)程符合6MWT標(biāo)準(zhǔn)草案[7]。6分鐘步行距離(6MWD)>350 m為0分，250～349 m為1分，150～249 m為2 分，≤149 m為3分。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 連續(xù)收集肺功能Ⅱ級及以上COPD患者52例，平均年齡為(63±8)歲。其中男24人，平均年齡為(64±8)歲；女28人，平均年齡為(61±8)歲。肺功能Ⅳ級患者8例(男3例，女5例)；肺功能Ⅲ級患者22例(男13例，女9例)；肺功能Ⅱ級患者22例(男8例，女14例)。

2.2 COPD患者中EID的發(fā)生情況 52例肺功能Ⅱ級及以上COPD患者中EID的發(fā)生率為40.1%(21/52)。肺功能Ⅱ級患者的EID發(fā)生率為18.2%(4/22)；肺功能Ⅲ級患者的EID發(fā)生率為54.5%(12/22)；肺功能Ⅳ級患者的EID發(fā)生率為62.5%(5/8)。肺功能Ⅳ級患者EID發(fā)生率最高，與其他各組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 伴或不伴有EID的COPD患者臨床指標(biāo)比較 伴有EID的COPD患者與不伴EID的COPD患者相比較，二者在年齡、BMI、深吸氣量占預(yù)計(jì)值百分比(IC%pre)、MMRC評分、基線血氧飽和度(SPO2)、SGRQ總分、SGRQ呼吸癥狀評分、SGRQ疾病影響評分方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但在FEV1%pre、6MWD、6MWT中SPO2最低值、BODE指數(shù)和SGRQ活動受限評分上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.4 COPD患者發(fā)生EID的相關(guān)性分析 EID的發(fā)生與FEV1%pre、6MWD、SPO2最低值呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；與SGRQ活動受限評分和BODE指數(shù)呈正相關(guān)(P<0.05，見表2)。

2.5 COPD患者發(fā)生EID危險(xiǎn)因素分析 FEV1分級越差越容易發(fā)生EID，6MWD<350 m者發(fā)生EID的風(fēng)險(xiǎn)增加；BODE指數(shù)越大患者發(fā)生EID的風(fēng)險(xiǎn)越高，尤其是BODE指數(shù)≥5的患者(見表3)。進(jìn)行Logistic 回歸后僅6MWD<350 m為EID的危險(xiǎn)因素〔OR=18.77，95%CI(2.13，165.45)，P=0.008〕。

表1 伴或不伴有EID的COPD患者間各指標(biāo)差異比較

注：EID=運(yùn)動性低氧，BMI=體質(zhì)指數(shù)，F(xiàn)EV1%pre(%)=第一秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值百分比，IC%pre=深吸氣量占預(yù)計(jì)值百分比，SGRQ=圣喬治呼吸問卷，MMRC=改良英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表，6MWD=6分鐘步行距離，6MWT=6分鐘步行試驗(yàn)，SPO2=血氧飽和度

表2 EID與各指標(biāo)相關(guān)性分析

表3 COPD患者發(fā)生EID的危險(xiǎn)因素單因素分析

Table3 Single factor analysis of risk factors associated with EID in COPD patients

變量單因素分析OR值 P值 95%CIFEV1分級 3.28 0.009(1.35, 7.98)BODE指數(shù) 1.40 0.045(1.01, 1.94)BODE指數(shù)≥5 3.79 0.038(1.10,13.04)6MWD<350m23.56<0.001(4.38,126.67)

3 討論

低氧血癥是COPD患者的常見并發(fā)癥，且與患者氣短、肺動脈高壓的發(fā)生及預(yù)后不佳相關(guān)。動脈血氧分壓低于60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)及SPO2低于88%即可判定低氧血癥。然而很多COPD患者在靜息狀態(tài)下并不滿足這一低氧血癥的標(biāo)準(zhǔn)，而是在運(yùn)動中出現(xiàn)明顯低氧，即EID。EID并非少見，2012年的研究顯示在COPD患者中EID的發(fā)生率高達(dá)61.7%，并且隨GOLD分級呈遞增趨勢：GOLD Ⅳ級發(fā)生率為 27.9%，GOLD Ⅲ級發(fā)生率為26.6%，GOLD Ⅱ級發(fā)生率為 7.1%[8]。另一項(xiàng)基于EID的研究指出6MWT中EID的發(fā)生率為46%，日?；顒又胁叫袝r(shí)(加速度>0.7 mph 超過1 min)低氧的發(fā)生率為55%，慢性間歇性步行(加速度>0.25 mph)中低氧的發(fā)生率為35%，輕度活動(活動但非步行，非靜止?fàn)顟B(tài)但加速度<0.25 mph)中低氧發(fā)生率為15%，靜息狀態(tài)下低氧發(fā)生率為28%[9]。本研究結(jié)果與之相似，肺功能II～I(xiàn)V級COPD患者中EID的發(fā)生率為62.5%。本研究及以上兩項(xiàng)研究表明，EID在不同COPD患者中發(fā)生率的不同取決于各肺功能分級患者的組成情況及活動量，本研究顯示肺功能Ⅱ級患者的EID發(fā)生率為18.2%；肺功能Ⅲ級患者的EID發(fā)生率為54.5%；肺功能Ⅳ級患者的EID發(fā)生率為62.5%。另外，活動量越為劇烈EID發(fā)生率越高。盡管本研究中未納入肺功能I級患者，但本研究中肺功能III～I(xiàn)V級患者發(fā)生EID的比例要低于Van等[8]的研究結(jié)果。本研究認(rèn)為，EID在COPD患者中是較為常見的表現(xiàn)，只是在平時(shí)臨床工作中常常被忽視。因而，對穩(wěn)定期患者的隨訪和管理，尤其是病情評估中采用6MWT，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)EID，同時(shí)強(qiáng)化治療。

EID的發(fā)生對患者有著不良影響，本研究顯示伴有EID患者SGRQ活動受限評分較無EID患者差，直接反映在6MWD上，同時(shí)作為反映疾病整體嚴(yán)重程度的BODE指數(shù)也高于無EID患者。運(yùn)動耐量的下降將進(jìn)一步影響患者的骨骼肌功能，引起廢用性骨骼肌功能不良，形成惡性循環(huán)。國外的數(shù)據(jù)顯示：COPD中存在EID的患者較無EID的患者死亡率明顯增高[10]。另一項(xiàng)研究表明EID多發(fā)生于高齡，有較為嚴(yán)重的氣流阻塞及彌散功能障礙的患者。在EID的患者中存在靜息狀態(tài)低氧的患者在運(yùn)動中會更早出現(xiàn)EID；但無論是否存在靜息狀態(tài)下低氧，EID均提示可能存在的冠心病及右心功能障礙[11]。

本研究顯示EID發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括：FEV1%pre、FEV1分級、SGRQ活動受限評分、6MWD、尤其是6MWD<350 m，此外BODE指數(shù)尤其是BODE指數(shù)≥5也是EID的危險(xiǎn)因素。也就是說對存在上述情況的患者尤其應(yīng)注意評估EID存在與否。另一項(xiàng)評估EID發(fā)生情況的研究指出EID的獨(dú)立預(yù)測因子為FEV1，F(xiàn)EV1<50%作為臨界值評估EID發(fā)生的陽性預(yù)測值為0.83，似然比為3.03；而FEV1>80%作為臨界值評估EID發(fā)生的陰性預(yù)測值為1.0[10]。另一項(xiàng)關(guān)注BODE指數(shù)及EID相關(guān)性的研究指出BODE指數(shù)≥7的患者應(yīng)尤為注意評估是否發(fā)生日?；顒又械腅ID[9]，因而對存在上述危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)進(jìn)行EID有無的評估。

EID是COPD患者的常見表現(xiàn)之一，是COPD診斷中的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，與FEV1%pre、FEV1分級、SGRQ活動受限評分、MMRC評分、6MWD及BODE指數(shù)相關(guān)。EID的發(fā)生預(yù)示疾病預(yù)后不良，可能需要盡早干預(yù)治療。

1 Kawakami Y，Terai T，Yamamoto H，et al.Exercise and oxygen inhalation relative to prognosis of chronic obstructive pulmonary disease[J].Chest，1982，81(2)：182-188.

2 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1)：8-17.

3 Rabe KF，Hurd S，Anzueto A，et al.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease GOLD executive summary[J].Am J Respir Crit Care Med，2007，176(6)：532-555.

4 Celli BR，Cote CG，Marin JM，et al.The body-mass index，airflow obstruction，dyspnea，and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease[J].N Engl J Med，2004，350(10)：1005-1012.

5 Celli BR，MacNee W，ATS/ERS Task Force.Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD：A summary of the ATS/ERS position paper[J].Eur Respir J，2004，23(6)：932-946.

6 Ferris BG.Epidemiology standardization project (American Thoracic Society)[J].Am Rev Respir Dis，1978，118(6-2)：1-120.

7 ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories.ATS statement：Guidelines for the six-minute walk test[J].Am J Respir Crit Care Med，2002，166(1)：111-117.

8 Van Gestel AJ，Clarenbach CF，St?whas AC，et al.Prevalence and prediction of exercise-induced oxygen desaturation in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Respiration，2012，84(5)：353-359.

9 Cutaia M，Brehm R，Cohen M.The relationship of the BODE index to oxygen saturation during daily activities in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Lung，2011，189(4)：269-277.

10 Casanova C，Cote C，Marin JM，et al.Distance and oxygen desaturation during the 6-min walk test as predictors of long-term mortality in patients with COPD[J].Chest，2008，134(4)：746-752.

11 Desai P，Marchetti N，Grabianowski C，et al.Pattern of oxygen desaturation during six-minute walk test(6MWT)in COPD patients with mild-moderate resting hypoxemia vs exercise induced desaturation without resting hypoxemia[J].Am J Respir Crit Care Med，2010，181(Suppl 1)：5982.