北京市三里河一區衛生站外院帶藥轉入情況分析

王會蘭，亓海萍，王 麗

社區衛生服務是醫療衛生事業中的重要組成部分，可及性及便利性是其優勢之一，但社區衛生服務由于醫療技術及用藥限制又有不足。因此，在三級醫院進行診治，然后帶藥到社區衛生服務機構在一定程度上彌補了社區衛生服務機構的醫療技術及藥物不足。外院帶藥是指三級醫院的藥物在原醫院應用1次無不良反應后可在社區衛生服務機構進行治療。本研究分析北京市三里河一區衛生站外院帶藥情況，為社區衛生服務機構接診外院帶藥患者提供經驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012-06-01—2013-05-31于外院帶藥至北京市三里河一區衛生站進行治療的患者690例為研究對象，其中男253例，女437例；年齡18～87歲，中位年齡為76歲，>60歲者559例(占81.01%)。

1.2 調查方法 調查前建立外院帶藥轉入情況數據庫，包括患者姓名、性別、年齡、轉入時間、轉入醫院、轉入診斷、轉入用藥以及對社區衛生服務機構醫務人員的接診態度、治療水平、社區衛生服務就診環境的滿意度和整體滿意度(滿意=1，不滿意=0)。其中轉入醫院分為復興醫院、北京大學第一醫院、北京大學人民醫院、宣武醫院、其他醫院(包括北京腫瘤醫院、世紀壇醫院、廣安門醫院、武警北京總隊第二醫院、豐盛醫院、解放軍總醫院第一醫院等)；轉入診斷分為神經系統疾病(神經痛)、循環系統疾病(心腦血管)、呼吸系統疾病、消化系統疾病、代謝系統疾病(骨質疏松)、其他(包括惡性腫瘤、泌尿道感染、耳鳴、過敏性鼻炎、慢性腎功能不全等)。轉診用藥包括腺苷鈷胺、抗生素、中藥(活血化瘀)、降鈣素及其他用藥〔包括胸腺五肽、干擾素、重組人白介素2、重組人粒細胞集落刺激因子注射液(瑞白)、特異性脫敏抗原、重組人促紅素等〕。

1.3 統計學方法 利用Epidata 3.02軟件，采取雙錄入核對法建立原始數據庫。采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗；多因素分析采用非條件Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 轉入醫院情況 轉入醫院為復興醫院374例(54.20%)、北京大學第一醫院86例(12.46%)、北京大學人民醫院62例(8.99%)、宣武醫院57例(8.26%)、其他醫院111例(16.09%)。

2.2 轉入診斷情況 轉入診斷為神經系統疾病(神經痛)187例(27.10%)、循環系統疾病(心腦血管)130例(18.84%)、呼吸系統疾病95例(13.77%)、代謝系統疾病(骨質疏松)78例(11.30%)、消化系統疾病18例(2.61%)、其他182例(26.38%)。

2.3 轉入用藥情況 轉入用藥為腺苷鈷胺187例(27.10%)、抗生素172例(24.93%)、中藥(活血化瘀)130例(18.84%)、降鈣素78例(11.30%)、其他用藥123例(17.83%)。

2.4 外院帶藥滿意度 患者外院帶藥滿意度與社區衛生服務機構醫務人員的接診態度及治療水平、治療環境有關(見表1)。以患者是否滿意作為因變量，以接診態度、治療水平、治療環境作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析結果顯示，接診態度、治療水平、治療環境是影響患者外院帶藥滿意度的因素(見表2)。

3 討論

3.1 社區衛生服務機構外院帶藥現狀 外院帶藥是中國醫療體制下的一種特殊產物。外院帶藥涉及藥品質量、配液質量、注射輸液質量等環節，一旦發生不良反應其責任追究較難劃分。

表1 影響外院帶藥滿意度的因素單因素分析

Table1 Single factor analysis on factors influencing the satisfactory level of taking medicine from outer courts

因素滿意不滿意χ2值P值接診態度6622814.952<0.01治療水平6781210.294 0.001治療環境6672326.332<0.01

表2 影響外院帶藥滿意度的因素多因素Logistic回歸分析

Table2 Multivariate Logistic analysis on factors influencing the satisfactory level of taking medicine from outer courts

因素βSEWaldχ2值dfP值OR值95%CI接診態度3.1210.33049.1981<0.0122.658(10.371,65.192)治療水平0.6910.301 5.272 10.022 1.996 (0.632,4.629) 治療環境2.7820.50430.4441<0.0116.158 (7.018,37.115)

考慮到醫療安全，社區衛生服務機構對外院帶藥通常進行選擇性接收，例如對于青霉素、化療藥及生物制品等易過敏或反應大的藥物一般不接收。即使是比較安全的藥物，一般也建議患者開藥后在原醫院應用1次無不良反應后再來社區衛生服務機構治療。除此之外，通常還需要患者攜帶病歷以及帶外院診斷專用章的輸液單同時簽署患者自帶藥品治療知情同意書后才能接收。

3.2 外院帶藥情況分析 社區衛生服務機構轄區內老齡化問題嚴重[1]，因此，外院帶藥患者以老年人居多。本研究中的轉診患者以復興醫院轉入最多，這可能與三里河一區衛生站地處北京市西城區，距離復興醫院較近，且與復興醫院有便捷的綠色轉診通道有關。除此之外，北京大學第一醫院、北京大學人民醫院、宣武醫院轉入患者也較多，這充分說明了社區衛生服務機構的醫療群體在向上級醫療機構尋求幫助時，對醫療服務的便捷性需求更迫切。

從轉入診斷來看，以神經痛為主的疾病、心腦血管疾病、呼吸系統疾病和以老年性骨質疏松為主的代謝性疾病占據了外來帶藥病種的大部分。從轉入用藥量來看，腺苷鈷胺、抗生素、以活血化瘀為主的中成藥、降鈣素居前4位。本研究中共有187例轉入用藥為腺苷鈷胺，約占外院轉入用藥的近1/3。由此可見，腺苷鈷胺作為一種治療效果較好[2]，且不良反應少的藥物在社區衛生服務機構治療以神經痛為主的疾病中受到廣泛應用。抗生素的用量僅次于腺苷鈷胺，社區衛生服務機構由于缺乏血尿常規、X線、腹部B超等基本設備，故對呼吸、消化、泌尿等系統疾病僅能借助臨床癥狀及物理檢查診斷，加之醫院級別限制，導致患者只能到二三級醫院進行診治，然后將藥物帶回社區衛生服務機構進行治療。目前，我國心腦血管疾病患者已經超過2.7億人。這個龐大的群體每年都會不同程度地接受活血化瘀治療。因此，以活血化瘀為主的中成藥也成了外院帶藥的主力軍。降鈣素作為骨質疏松的常用藥物，效果明顯且不良反應較少[3-4]，因此外院帶藥也較多。縱觀上述藥物，除抗生素外，余安全性均較高，適合在社區衛生服務機構應用，這與林小慧等[5]提出的，提高社區衛生服務機構基本藥物的可獲得性可以促進雙向轉診的結論相吻合。

3.3 影響外院帶藥的原因 外院帶藥在社區衛生服務機構僅需經過簡單換單后便可進行輸液、肌肉注射等治療。影響患者外院帶藥滿意度的因素主要有社區衛生服務機構的接診態度、治療水平、治療環境。在這3個因素中，社區衛生服務機構醫務人員的接診態度比治療水平的影響還要大，這可能與護士對輸液、肌肉注射等基本技能掌握較好，患者反而對醫務人員的接診態度要求更高有關。盡管外院帶藥對醫生的診療水平要求不高，但接診醫生亦應詳細詢問病史，充分了解藥物的適應證、不良反應及應對策略，一旦出現藥物不良反應時，能給予及時且正確的治療，盡最大努力保證患者的安全。除此之外，社區衛生服務機構還可進一步增加醫務人員醫療行為及醫療事故培訓，提高醫務人員的接診態度。同時政府也需加大財政投入，改善社區衛生服務機構的診治環境，為社區居民提供更加溫馨、便捷、優質的醫療服務，緩解大醫院看病難看病貴的現狀。

3.4 社區衛生服務機構外院帶藥存在的問題及展望 社區衛生服務機構本著為社區居民提供可及性服務的宗旨，在保證醫療安全的情況下，盡最大可能幫助患者。社區衛生服務機構醫護人員在執行外院帶藥時，首先由醫生詳細詢問病史，換治療單，然后由護士審核外院藥品質量包裝、有效期、外院帶藥治療單等原件，初步確認藥品質量安全，簽署知情同意書，護士嚴格執行“三查七對”制度后，才可進行治療。由此可見，醫生詳細詢問病史，護士定期接受醫療培訓、保持治療室清潔、規范輸液流程的4個環節，即接單核對擺藥、加藥、治療、巡回觀察，是外帶藥品治療的安全保證[6]。

本社區衛生服務站在接診外院帶藥患者時，認真、規范執行輸液流程，受到了多數患者的認可。但對一些輸液反應比較大的藥物一般不接收，這種情況患者多不能接受。因此，如何在患者需求和醫療安全之間尋找一個平衡點，是目前急需解決的問題。另外，探索一種新型雙向轉診方式，即由三級醫院醫生開具藥方，到社區衛生服務機構拿藥、治療，然后定期復診是否可行，尚待考證。

1 楊雪,侯力.我國人口老齡化對經濟社會的微觀和宏觀影響研究[J].人口學刊，2011，33 (4):46-50.

2 唐月學,曾志,向大軍.腺苷鈷胺治療多發性神經病43例療效觀察[J].中國實用神經疾病雜志，2009，12(19)：18-19.

3 沈朝東.鮭降鈣素治療老年骨質疏松癥骨密度的臨床觀察[J].臨床醫藥實踐，2010，19(8):466-467.

4 劉闊，桑平，李光淳.鮭魚降鈣素治療老年骨質疏松癥的臨床研究[J].中國實用醫藥，2009，4(17):152-153.

5 林小慧，馮澤永，張紅霞，等.提高社區基本藥物的可獲得性以促進雙向轉診制建立[J].中國衛生事業管理，2012，29(3)：169-172.

6 劉紅艷.淺談基層醫院門診輸液的安全隱患和防范措施[J].天津護理，2012，20(1)：35-36.