2007—2012年深圳市沙井街道社區健康服務中心勞務工醫療保險門診費用調查研究

歐陽芳芳，葉定村，林敏文，練亮宇

深圳市是全國外來勞務工最多、最集中的城市之一，2010年深圳市統計資料顯示，深圳市勞務工已經超過1 000萬人。為了解決勞務工就醫難、看病貴的問題，深圳市政府于2006年5月出臺并在全市開展了勞務工醫療保險(醫保)政策，這種醫保的最大特點是社區首診制度，該制度可簡述為：用人單位組織員工參加勞務工醫保并統一為其選擇一家社區健康服務中心(社康中心)綁定就醫，勞務工醫保者必須在綁定的社康中心首診，如果需要進一步治療，必須由社康中心轉診到結算醫院，再由結算醫院轉診到上一級醫院，這樣逐級轉診才能享受醫保，否則需自費。這種“低繳費、廣覆蓋、保基本”的醫保模式得到了廣大勞務工及其用人單位的支持，到2012年底，深圳市參加勞務工醫保的人數超過530萬人[1]，其中沙井街道參加勞務工醫保的人數超過50萬人，約占深圳市參保勞務工的1/10。由于勞務工醫保者在社康中心首診，門診費用又是采取包干制，為了給進一步完善勞務工醫保政策提供理論依據，本研究對2007—2012年深圳市勞務工醫保門診費用進行了分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 深圳市社康中心屬于院辦院管模式，沙井街道的20家社康中心均隸屬于沙井人民醫院，由醫院社區健康服務管理中心(社管中心)統一管理。社康中心的業務報表按月上報到社管中心，本次研究的數據來自沙井人民醫院社管中心2007—2012年的統計年表。勞務工醫保統計年表從深圳市網上醫保標準化信息系統下載打印，資料來源真實可信。

1.2 方法 從勞務工醫保統計年表中篩選與本研究相關的指標：門診數量、門診總費用、醫保記賬費用、藥品費用、勞務工醫保綁定人數等。然后計算出其他相關指標：(1)醫保記賬比例=醫保記賬費用/門診總費用×100%；(2)藥品費用比例=藥品費用/門診總費用×100%；(3)門診次均費用=門診總費用/門診數量；(4)包干費用=勞務工醫保綁定人數×6元(2007—2010年)或8元(2011—2012年)；(5)基金結余=包干費用-醫保記賬費用。

1.3 統計學方法 在Microsoft Office Excel 2003中使用Excel來處理所有數據,使用描述性統計方法計算每個指標。

2 結果

2.1 勞務工醫保門診費用支出情況 從表1來看，2007—2012年沙井街道勞務工醫保門診數量呈先增加后減少，從2007年開始增加，到2009年達到高峰，為90.54萬人次，比2007年增加了44.87萬人次，是2007年的1.98倍，比2007年增加了98.25%；2009年以后門診數量開始減少，2010—2012年，每年的門診數量都較前一年分別下降17.85%、3.40%和2.19%；但到2012年，其門診數量仍比2007年增加53.89%。

2007—2012年，每年的門診總費用、醫保記賬費用(除2010年比2009年稍低外)、藥品費用均呈逐年上升趨勢；到2012年，門診總費用、醫保記賬費用和藥品費用分別比2007年增加了66.83%、73.35%和72.77%。6年的醫保記賬比例在69.88%～74.68%，藥品費用比例在38.28%～43.24%。

2007—2012年，勞務工門診次均費用呈先降低后增加，2009年門診次均費用最低，為38.34元，比2007年降低了26.61%；2009年以后門診次均費用開始增加，2010—2012年每年的門診次均費用都較上一年分別增加15.08%、19.95%和7.01%；到2012年，門診次均費用最高，為56.63元，是2009年的1.48倍，比2009年上漲了47.70%。

2.2 勞務工醫保門診包干基金使用情況 從表2來看，2007—2012年沙井街道勞務工醫保綁定人數在347.36萬人～400.59萬人，2008年最高；2009年突然較2008年減少了46.05萬人，即比2008年下降了11.50%；2010年略有回升，此后逐年下降；2011、2012年，每年的勞務工醫保綁定人數較前一年分別下降6.91%和1.35%，2012年勞務工醫保綁定人數最少，較2008年減少了53.23萬人，即比2008年下降了13.29%。

基金使用情況：2007、2008年為結余狀態，2007年結余最多，為579.90萬元；2009—2012年連續4年出現虧損狀態，2009年虧損最多，虧損達到392.82萬元，較2008年環比下降238.50%。

表1 2007—2012年深圳市沙井街道社康中心勞務工醫保門診費用支出情況

Table1 Situation of outpatient expenditure of labor workers medical insurance in Shenzhen City Shajing Street Community Health Service Center in 2007—2012

年份門診數量(萬人次)門診總費用(萬元)醫保記賬費用(萬元)醫保記賬比例(%)藥品費用(萬元)藥品費用比例(%)門診次均費用(元)200745.672385.601667.0469.88 978.1041.0052.24200875.163025.352119.9270.071189.9939.3340.25200990.543471.592520.0672.591328.8338.2838.34201074.383281.682400.7073.151419.1243.2444.12201171.853802.032839.2974.681506.9139.6352.92201270.283979.962889.8572.611689.8942.4656.63

表2 2007—2012年深圳市沙井街道社康中心勞務工醫保門診包干基金使用情況

Table2 Situation of the use of the contract fund of labor workers medical insurance in Shenzhen City Shajing Street Community Health Service Center in 2007—2012

年份勞務工醫保綁定人數(萬人)包干費用(萬元)醫保記賬費用(萬元)基金結余(萬元)2007374.492246.941667.04 579.902008400.592403.542119.92 283.622009354.542127.242520.06-392.822010378.262269.562400.70-131.142011352.132817.042839.29 -22.25 2012347.362778.882889.85-110.97

注：2007—2010年，社保局按照綁定的勞務工參保人數每人每月6元門診費用撥付給結算醫院，2011—2012年則增加到每人每月8元

3 討論

3.1 深圳市勞務工醫保門診費用低廉 2007—2012年勞務工醫保門診次均費用控制在38.34～56.63元，6年的醫保記賬比例保持在69.88%～74.68%，故自付比例在25.32%～30.12%，計算出自付次均費用在10.51～15.73元。這意味每次勞務工在社康中心門診看病，只需10.51～15.73元人民幣，基本解決了勞務工就醫難、看病貴的問題。

3.2 深圳市勞務工參保行業單一，覆蓋人群不足 深圳市勞務工已經超過1 000萬人，截至2012年底，深圳市參加勞務工醫保的人數是530多萬人，約占勞務工總人數的50%。本研究結果顯示，2007—2012年沙井街道社康中心綁定的參保勞務工人數變化不大，在347.36萬人～400.59萬人，計算出每月綁定的勞務工醫保人數是28.95萬人～33.38萬人，加上沙井街道幾家民營醫院綁定的勞務工，沙井街道每月綁定的勞務工醫保人數約50萬人，而沙井街道有超過100萬的勞務工人數，參保人員只占整個勞務工群體的50.00%。勞務工參保行業單一，參保人都是在工廠從事加工、制造業的工人，其他行業的勞務工未包含在內。2009年受世界金融風暴影響，勞務工醫保綁定人數比2008年減少了46.05萬人。2010年以后，由于許多工廠搬離沙井街道，勞務工醫保綁定人數逐年下降，到2012年，人數降至347.36萬人，比2008年少了53.23萬人。提示這種“低繳費、廣覆蓋、保基本”的醫保模式仍需進一步推廣，加大宣傳力度，以擴大覆蓋除工廠以外的其他行業勞務工人群[2-4]，使更多的勞務工人群受益。

3.3 政府應加大對勞務工醫保的投入，進一步完善勞務工醫保制度 本研究結果顯示，2009年以后，深圳市沙井街道社康中心勞務工門診包干基金連續4年出現虧損，即使在2011年以后門診包干基金每人每月增加了2元的情況下，仍然出現虧損。原因之一可能是由于就診人數增加，2009年門診數量為90.54萬人次，比2007年增加了44.87萬人次，增加了98.25%，是2007年的1.98倍；同時2009年包干基金虧損也最大，虧損金額達到392.82萬元。原因之二可能是門診次均費用的上升，2010—2012年每年的門診次均費用都較上一年分別增加15.08%、19.95%和7.01%，到2012年最高達為56.63元，比2009年上漲了47.70%。但最重要的原因還是政府投入不足，現行綁定的勞務工參保人數每人每月8元門診費用，即一個綁定的勞務工全年門診包干費用是96元，按照2012年門診次均費用56.63元計算，不足2次門診的診療費。所以，勞務工就診率提高，勞務工門診包干基金的虧損也隨之加大，基本上就診的患者越多包干基金虧得越多[5]。因此，政府應加大對勞務工醫保的投入，通過提高籌資水平、支付水平，抑制過度需求，對基金虧損給予適當補貼等方式[6-7]，進一步完善勞務工醫保制度；醫院也應該合理掌握勞務工包干基金的使用，控制門診次均費用的增長速度，才能促進深圳市勞務工醫保在社康中心醫療服務的可持續性發展。

3.4 建立符合社區衛生特點的薪酬制度，改進和完善社康中心醫護人員的激勵機制[8]由于目前社康中心醫護人員的工資效益還是與業務收入、門診工作量以及藥品構成比等項目掛鉤，勞務工醫保基金實行包干制，虧損的基金僅扣罰虧損總額10%的金額作為對造成基金虧損醫務人員的處罰，但結余的基金不獎勵給社康中心醫務人員，這就難免導致醫務人員有誘導需求的動機和提供過度醫療服務的傾向，在勞務工患者的就診過程中存在不合理檢查、過度用藥、自費檢查、自費藥品處方過多等現象，因此可以看到勞務工醫保門診總費用、藥品費用和門診次均費用均呈上升趨勢，造成醫保基金的浪費和增加了勞務工患者的經濟負擔。因此，應該盡快建立符合社區衛生特點的薪酬制度，改進和完善社康中心醫護人員的激勵機制，實行收支兩條線，杜絕醫務人員在醫療過程中的利益驅動行為，遏制醫藥費用不合理增長和醫保基金浪費，減輕勞務工醫療負擔，切實為勞務工提供優質廉價的服務。

1 周森，沈華亮.基于利益相關者理論的深圳市農民工社區首診政策分析[J].醫學與社會，2011，24(1)：4-7.

2 肖瑤，潘華峰，馮毅翀.基于深圳市外來農民工醫療保險模式的研究[J].中國衛生事業管理，2010(5)：333-336.

3 謝昌輝，張壽斌，趙錦，等.深圳市新安街道勞務工社區醫療服務費用調查[J].中國全科醫學，2011，14(6)：1782-1784.

4 陳金喜，胡曉霞，何振彬，等.深圳寶安社康中心運行機制改革對門診費用的影響[J].中國衛生經濟，2011，30(10)：69-71.

5 任建萍，郭清，高啟勝，等.浙江省三縣農村居民門診費用及影響因素分析[J].中國衛生經濟，2010，29(6)：70-71.

6 劉麗娟，李鵬，楊文秀.天津市居民門診費用的影響因素調查[J].中國全科醫學，2011，14(3)：764.

7 邢衛紅，周玲，李南方，等.新疆維吾爾自治區村衛生室就診費用的調查與分析[J].中國基層醫藥，2012，19(3)：383-384.

8 孫樹學，魏俊麗，孫晶晶，等.醫療保險總額預付實踐探索及問題分析[J].中華醫院管理雜志，2012，28(8)：575-577.