南京市城郊居民社區衛生服務的利用類型對比及影響因素調查分析

樊 宏，王乾元，鄔銀燕

我國社區衛生服務自20世紀90年代拉開帷幕以來，呈現出良好的發展勢頭，其服務功能不斷完善、服務質量不斷提高，對于緩減群眾看病貴、看病難的問題發揮著不可取代的作用[1]。而且隨著新醫改的不斷深化發展，社區衛生服務機構在城市中的診療作用日益體現。如今，新醫改的重點期已過，醫療衛生行業正式進入后醫改時代。在后醫改時代，作為基層醫療衛生體系的主力軍，社區衛生服務機構的健康可持續發展仍是衛生決策人員所要關注的核心內容[2-4]。本研究以南京市中心城區與郊區的社區衛生服務機構為研究對象，分析居民利用社區衛生服務的類型及其影響因素，旨在為各區域有針對性地開展社區衛生服務項目提供科學真實的參考依據，以促進南京市社區衛生服務“六位一體”功能的不斷完善，滿足人民群眾的基本衛生服務需求。

1 對象與方法

1.1 調查對象 綜合考慮南京市各區的經濟發展狀況、人文地理特征以及各社區衛生服務機構的發展現狀，采用分層隨機抽樣的方法，于2013-05-15—06-15在南京市中心城區的鼓樓區和白下區、郊區的江寧區和浦口區各選擇兩個社區衛生服務機構作為調查現場，共對487名社區居民進行攔截式詢問調查，其中中心城區241人(占49.5%)、郊區246人(占50.5%)。

1.2 方法 參考相關資料自行設計調查表，經預調查修改后由參加過統一培訓的調查員在各調查點進行匿名自填式問卷調查，經過知情同意后問卷當場核對、當場回收。調查內容主要包括：社區衛生服務利用者的社會人口學特征、社區衛生服務類型及影響因素。社會人口學特征包括：性別、年齡、收入、文化程度、婚姻狀況、職業、醫療費支付方式；社區衛生服務類型包括：病傷診治、購藥、體檢、疾病預防、健康指導、康復；影響因素包括：自感病輕時選擇的就診單位類型、自感病重時選擇的就診單位類型、選擇本社區衛生服務機構的原因、診療費、藥品費。

1.3 統計學方法 數據處理與分析主要采用Office 2003、Epidata、SPSS 18.0、SAS 9.0統計分析軟件。計數資料比較采用χ2檢驗；社區衛生服務類型影響因素的單因素分析采用單因素Logistic回歸分析；社區衛生服務類型是否為病傷診治影響因素的多因素分析采用多因素非條件二分類Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 社會人口學特征 中心城區和郊區的社區衛生服務利用者的年齡、文化程度、婚姻狀況、職業、醫療費支付方式比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組性別、收入比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組社會人口學特征比較〔n(%)〕

本文要點：本文主要通過分析南京市中心城區和郊區居民利用社區衛生服務的類型及其影響因素，旨在比較南京市中心城區和郊區的社區衛生服務機構應重點關注的主要服務領域以及需要進一步完善的服務環節，這是國內其他研究較少提及的內容，在研究內容及方法上有一定的創新性。但本文也有一定的局限性：樣本量及納入的自變量較少，今后可繼續擴大研究范圍，增大樣本量，進一步進行社區衛生服務中心與站的對比研究以及不同年度的縱向研究。

2.2 社區衛生服務的類型 利用社區衛生服務機構進行病傷診治的有191人(39.2%)，其中中心城區74人(38.7%)，郊區117人(61.3%)。中心城區和郊區居民利用社區衛生服務的類型比較，差異有統計學意義(χ2=25.384，P<0.001，見表2)。

表2 兩組居民利用社區衛生服務的類型比較〔n(%)〕

Table2 Comparison of utilization type in community health services between two groups

組別例數病傷診治購藥體檢疾病預防健康指導康復中心城區241 74(30.7) 69(28.6)54(22.4)6(2.5)20(8.3)18(7.5)郊區246117(47.6)34(13.8)62(25.2)7(2.8)11(4.5)15(6.1)

2.3 居民利用社區衛生服務類型的影響因素單因素分析 以社區衛生服務類型為因變量，以性別、年齡、收入、文化程度、婚姻狀況、職業、醫療費支付方式、自感病輕時選擇的就診單位類型、自感病重時選擇的就診單位類型、選擇本社區衛生服務機構的原因、診療費、藥品費為自變量(見表3)進行單因素分析，結果顯示，影響南京市中心城區居民利用社區衛生服務類型的因素包括：收入(χ2=11.544，P=0.042)、醫療費支付方式(χ2=14.334，P=0.026)、價格是否適宜(χ2=6.878，P=0.009)、診療費(χ2=180.291，P<0.001)和藥品費(χ2=05.120，P<0.001)。影響南京市郊區居民利用社區衛生服務類型的因素包括：收入(χ2=11.637，P=0.040)、文化程度(χ2=10.349，P=0.035)、職業(χ2=14.447，P=0.025)、自感病重時選擇的就診單位類型(χ2=27.418，P<0.001)、能否提供預防保健服務(χ2=9.641，P=0.002)、能否提供健康咨詢服務(χ2=6.618，P=0.010)、診療費(χ2=173.588，P<0.001)和藥品費(χ2=125.929，P<0.001)。

2.4 居民利用社區衛生服務類型是否為病傷診治的影響因素多因素分析 以居民利用社區衛生服務類型是否為病傷診治為因變量，上述單因素分析的影響因素為自變量，采取非條件二分類Logistic逐步回歸分析，納入標準SLE=0.05、排除標準SLs=0.10，中心城區居民利用社區衛生服務類型是否為病傷診治的影響因素有性別、年齡、文化程度、醫療費支付方式、就診環境、藥品費(見表4)；郊區居民利用社區衛生服務類型是否為病傷診治的影響因素有能否提供預防保健服務、藥品費(見表5)。

表3 居民利用社區衛生服務類型影響因素賦值表

Table3 Assignment table of influencing factors for utilization type of community health service among residents

變量賦值性別1=男,2=女年齡(歲)1=0～29,2=30～39,3=40～49,4=50～59,5=60～69,6=≥70收入(元/月)1=0～999,2=1000～1999,3=2000～2999,4=3000～3999,5=4000～4999,6=≥5000文化程度1=不識字/識字很少,2=小學,3=初中,4=高中/中專/技校,5=專科/本科及以上婚姻狀況1=未婚,2=已婚,3=離異,4=喪偶職業1=機關、企事業單位人員,2=商業、服務業人員,3=農業勞動者,4=學生,5=離退休,6=失業或無業,7=其他醫療費支付方式1=公費醫療,2=城鎮職工基本醫療保險,3=城市居民基本醫療保險,4=新農合,5=商業保險,6=勞保醫療,7=自費自感病輕時選擇的就診單位類型1=省級醫院,2=市級醫院,3=區級醫院,4=鄉鎮醫院,5=社區衛生服務機構,6=街道醫院,7=部隊醫院和企業醫院,8=個體診所,9=自我藥療,10=其他自感病重時選擇的就診單位類型1=省級醫院,2=市級醫院,3=區級醫院,4=鄉鎮醫院,5=社區衛生服務機構,6=街道醫院,7=部隊醫院和企業醫院,8=個體診所,9=自我藥療,10=其他選擇本社區衛生服務機構的原因 方便快捷1=是,2=否 服務態度好1=是,2=否 是醫保定點單位1=是,2=否 醫療水平好1=是,2=否 價格是否適宜1=是,2=否 就診環境好1=是,2=否 能否提供預防保健服務1=是,2=否 能否提供健康咨詢服務1=是,2=否 與這里醫生比較熟1=是,2=否 其他1=是,2=否診療費(元)1=0～99,2=100～199,3=200～299,4=300～399,5=400～499,6=≥500藥品費(元)1=0～99,2=100～199,3=200～299,4=300～399,5=400～499,6=≥500

表4 中心城區居民利用社區衛生服務類型是否為病傷診治的影響因素多因素Logistic回歸分析

Table4 Logistic regression analysis on influencing factors for utilizing CHS to receive injury and disease diagnosis and treatment among central urban residents

變量βWaldχ2值P值OR值95%CI性別-0.7965.0340.025 0.451(0.225,0.904)年齡-0.49711.5830.001 0.609(0.457,0.810)文化程度-0.3834.0960.043 0.682(0.471,0.988)醫療費支付方式-0.2929.2140.002 0.747(0.619,0.902)就診環境 1.1016.0100.014 3.007(1.247,7.250)藥品費-0.72210.3410.001 0.486(0.313,0.754)常量 6.6416.9470.008765.852

表5 郊區居民利用社區衛生服務類型是否為病傷診治的影響因素多因素Logistic回歸分析

Table5 Logistic regression analysis on influencing factors for utilizing CHS to receive injury and disease diagnosis and treatment among rural residents

變量βWaldχ2值P值OR值95%CI能否提供預防保健服務-1.2166.4150.0110.296(0.116,0.760)藥品費 0.7665.3080.0212.152(1.121,4.131)常量 0.7660.0360.8502.150

3 討論

3.1 南京市中心城區和郊區社區衛生服務利用者的社會人口學特征存在典型特點 社區衛生服務的重點服務對象是婦女、兒童、老年人、疾病康復期人群、殘疾人等需要特殊照顧的弱勢人群以及文化程度低、收入低、下崗失業人員和無醫療保障的劣勢群體。而這部分人群由于各種因素其健康狀況也普遍較差，因此也是社區衛生服務的高需要人群。本研究結果也顯示，南京市中心城區和郊區的社區衛生服務利用者中，女性、40歲以上、月收入在3 000元以下、學歷在專科/本科以下、離退休人員、非公費醫療人員等弱勢或劣勢人群的比例較高。

大多數女性因其承擔著工作與生育的雙重任務，尤其是在其生育階段，需經受較大的身心變化，因此必須通過全面系統的保健工作，才能保障她們的身心健康，提高其健康水平。而老年人隨著年齡的增長，會逐漸出現不同程度的退行性改變，抵抗疾病的能力也相對減弱，各種慢性病患病率有所增高，對醫療衛生服務的需求必然會增加[5]。而低收入人群大部分精力和資金用于解決日常溫飽問題，無太多精力去關注自身健康，自我保健意識也比較貧乏，其健康狀況較差。文化程度低者一般缺乏疾病預防保健知識，保健知識的接受能力也較差，因此日常生活中各種不利于健康的行為頻頻發生。此外，在通常情況下，離退休人員中老年所人占比例較高，而非公費醫療人員其文化程度相對來說普遍較低，就業狀況普遍較差，其健康狀態相對較差，對衛生服務的需要相對較多[6-8]。

因此，社區衛生服務機構應圍繞高需要者開展工作，應特別關注弱勢或劣勢群體，進一步加強對這部分人群衛生保健知識的宣傳教育力度，提高其自我保健意識。同時從自身來說，也要積極為這部分人群提供可及連續的醫療衛生服務，努力提高其健康水平。只有這樣，社區衛生服務才能得到廣大社區居民的認同，吸引更多的居民來利用社區衛生服務[9]。本調查結果顯示，中心城區和郊區的社區衛生服務利用者的年齡、文化程度、婚姻狀況、職業、醫療費支付方式有差異，不同地區的社區衛生服務機構也應該根據本社區居民的特點給予相應的衛生服務。

3.2 南京市中心城區和郊區社區衛生服務利用類型存在差異 本調查結果顯示，南京市居民利用社區衛生服務機構進行病傷診治的共有191人(39.2%)，其中中心城區74人(38.7%)，郊區為117人(61.3%)，說明郊區的社區衛生服務機構是居民進行病傷診治的重要場所。其原因可能是：中心城區社區衛生服務利用者健康意識普遍較高，更加關注自身的健康狀況，加之與郊區社區衛生服務利用者相比，到達各大綜合醫院和專科醫院更為便利，因此，對于病傷診治多會選擇大醫院，去社區衛生服務機構一般是為了購藥、體檢、康復或健康咨詢等非病傷診治服務。而郊區社區衛生服務利用者考慮到交通因素以及醫藥費用等因素，對于常見病、多發病或一些輕微傷痛一般會優先選擇去社區衛生服務機構就診。基于上述研究結果，中心城區的社區衛生服務機構應根據居民的就醫選擇意愿及機構自身發展情況，有針對性地開展相應的特色服務項目，如體檢、康復、健康咨詢等非醫療衛生服務，而郊區的社區衛生服務機構應進一步提高醫療技術水平，夯實醫療服務質量，從而吸引更多的居民前來就診。

3.3 南京市中心城區和郊區居民利用社區衛生服務類型的影響因素各不相同 從利用社區衛生服務類型的影響因素來看，單因素分析結合非條件二分類Logistic回歸分析結果表明，中心城區和郊區居民均受藥品費的影響。其中，中心城區社區衛生服務機構的藥品費越低，居民在社區衛生服務機構接受非病傷診治的比例越高；而郊區社區衛生服務機構的藥品費越低，居民在社區衛生服務機構接受病傷診治的比例越高。上述現象提示，郊區居民對社區衛生服務機構的利用仍集中在病傷診治方面，社區衛生服務“六位一體”的服務功能難以發揮，之所以出現這種局面，可能的原因，除了和社區衛生服務機構自身的服務項目較少、服務能力薄弱有關以外，還和相當多的社區居民對社區衛生服務機構的認可度、信任度較低有關。而中心城區相對于郊區來說，醫療衛生資源豐富，交通便利，因而若社區衛生服務機構與其他大型綜合性醫院或專科醫院相比沒有明顯價格優勢的話，居民寧愿選擇服務質量更高的綜合性醫院或專科醫院進行病傷診治。因此中心城區社區衛生服務機構若想生存下去，必須要積極開拓基本醫療衛生服務之外的特色服務項目，如體檢、康復、預防、健康咨詢等服務，這些也是中心城區居民利用社區衛生服務機構的重點內容。

此外，中心城區居民利用社區衛生服務類型是否為病傷診治的影響因素還包括性別、年齡、文化程度、醫療費用支付方式、就診環境。提示中心城區社區衛生服務利用者中，女性、文化程度較高者、年齡較大者、非公費醫療人員、不考慮就診環境的人員傾向于選擇社區衛生服務機構進行病傷診治服務。除了文化程度以外，其余的影響因素符合常理推斷，值得注意的是文化程度越高的中心城區居民利用社區衛生服務機構進行病傷診治的比例越高，這可能是因為文化程度較高的中心城區的社區衛生服務利用者在日常生活中通過各種宣傳渠道對社區衛生服務機構的了解較多，不再認為社區衛生服務機構只是低水平的醫療小診所，因此對于一些病情不太復雜的常見病或慢性病可能會選擇方便快捷的社區衛生服務機構。對于郊區社區衛生服務利用者來說，影響因素除了藥品費以外，還包括能否提供預防保健服務，說明郊區的社區衛生服務利用者，除了利用社區衛生服務機構進行病傷診治以外，同時還會考慮社區衛生服務機構能否提供預防保健服務，提示郊區社區衛生服務利用者的健康觀念也在逐漸轉變，不像過去只關注病傷的診治，其預防保健意識也在逐步提高，因此，郊區社區衛生服務機構應該緊緊抓住這一契機，在持續不斷提升社區衛生服務機構的服務質量、改進服務態度的基礎上，不斷完善社區衛生服務機構的“六位一體”服務功能，使全體居民都能得到人性化、綜合性的全方位服務[10-11]。

總之，中心城區的社區衛生服務利用者在社區衛生服務機構接受社區衛生服務的類型更多地取決于本身的社會人口學特征，而郊區社區衛生服務利用者接受社區衛生服務的類型主要取決于藥品費的高低，因此，南京市不同區域的社區衛生服務機構，要有針對性地根據當地居民的特點，積極開拓特色服務項目，加強自身服務能力，真正發揮服務基層群眾的目的。本研究將進一步擴大樣本量對南京市中心城區和郊區社區衛生服務中心及站進行服務項目的對比，同時跟蹤調查社區衛生服務機構建設發展狀況，以便進行縱向比較研究，從而為南京市社區衛生服務機構的可持續健康發展提供更為詳實的理論依據。

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