不同心率指標對原發性高血壓病患者尿微量清蛋白的影響及相關性研究

祝 婕，徐新娟

臨床實踐證明，高血壓的早期和晚期均有交感神經的過度激活，釋放大量兒茶酚胺，造成血壓增高的同時也引起心率增快，且心率升高早于血壓升高[1]。心率的增快是造成高血壓靶器官損害的重要危險因子之一，尤其對高血壓患者尿微量清蛋白(MAU)有一定的影響[2]。目前文獻報道主要集中于高血壓患者靜息心率(RHR)對尿MAU的影響，但心率的其他指標如24 h平均心率(AHR)、日間平均心率(DHR)、夜間平均心率(NHR)、夜間心率下降率(NHD)是否也同樣對高血壓患者的尿MAU有影響，目前鮮見報道。本研究通過觀察原發性高血壓病(EH)患者AHR、DHR、NHR、RHR、NHD的變化及其與尿MAU的相關性，探討EH患者不同心率指標對尿MAU的影響，為臨床在治療高血壓的同時，有效預防心率引起其他靶器官受損提供一定的理論依據和新的治療思路。

1 資料與方法

1.1 病例入選和排除標準 入選標準：按照2010年修訂版《中國高血壓防治指南》診斷為EH的患者，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mm Hg。排除標準：有嚴重心、腦、腎血管等臨床并發癥，糖尿病，甲狀腺功能亢進，甲狀腺功能減低，貧血，繼發性高血壓，近期使用降壓藥或影響心率的藥物，近期急性感染、突發家庭變故者及理解或配合有困難者。

1.2 一般資料 選取2011年11月—2013年7月在我院住院的EH患者206例，血壓水平在1、2級。其中男122例，女84例；年齡48～71歲，平均(62.2±5.7)歲。

1.3 方法 患者均接受了統一的心血管?？漆t師問卷調查、體格檢查，并進行尿MAU、心電圖及超聲心動圖檢測。檢查均在新疆醫科大學第一附屬醫院檢驗科完成。

1.3.1 問卷調查 內容包括性別、年齡、既往疾病史、血壓、身高、體質量等指標；按照體質量(kg)/身高2(m2)計算體質指數；采用汞柱式標準袖帶血壓計測量血壓，由專人連續測量3次，每次間隔2 min，取3次讀數的平均值為血壓值。

1.3.2 尿MAU檢測 留取患者24 h尿液(甲苯防腐)，采用放免法檢測尿MAU，藥盒由中國原子能科學研究所提供，檢測儀為安徽合肥醫科大創新股份有限公司GC-1200-γ放射計數儀。

1.3.3 超聲心動圖檢測 患者均進行動態心電圖(Holter)監測。(1)動態血壓計選用日本尼士-250全自動無創袖帶式血壓監測儀，記錄時間為24 h。有效數據為測量次數占總測量次數的80%。(2)Holter儀器選用美國DM公司生產的HRV軟件分析系統。AHR為Holter測得全天24 h的心率均值；DHR為Holter測得6：00-21：59的心率均值；NHR為Holter測得22：00-5：59的心率均值；RHR為Holter測得13：00-17：00處于除睡眠及較大體力活動外的一般日常活動狀態下的其中3 h平均心率；NHD=(DHR-NHR)/DHR×100%。

1.3.4 分組方法 根據AHR、DHR、NHR、RHR的高低，將患者分為3級：A級(心率<70次/min)、B級(70次/min≤心率<80次/min)和C級(心率≥80次/min)[3]。并根據NHD，將患者分為兩型：杓型(NHD≥10%，90例)和非杓型(NHD<10%，116例)[4]，分別比較各級或各分型間24 h尿MAU水平。

2 結果

2.1 各心率指標不同分級間尿MAU水平比較 AHR、DHR、NHR、RHR不同分級間尿MAU水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；且各心率指標A、B、C級患者尿MAU不同分級間兩兩比較，差異均有統計學意義(P<0.01，見表1)。

杓型、非杓型患者尿MAU水平分別為(37.4±22.6)、(50.6±24.5)mg/24 h，差異有統計學意義(t=26.24，P=0.000)。

Table1 Comparison of urinary MAU in patients with different heart rate classification

心率指標例數尿MAU AHR A級8224.2±11.8 B級4541.5±17.3* C級7967.9±27.4*△ F值 268.45 P值 0.00DHR A級5521.6±12.3 B級5137.3±15.4* C級10063.6±26.2*△ F值 231.01 P值 0.01NHR A級9928.1±10.0 B級4348.9±18.1* C級6467.8±24.4*△ F值 349.43 P值 0.00RHR A級7226.6±10.3 B級5238.8±11.0* C級8264.6±24.2*△ F值 330.10 P值 0.00

注：AHR=24 h平均心率，DHR=日間平均心率，NHR=夜間平均心率，RHR=靜息心率，MAU=微量清蛋白；與A級比較，*P<0.01；與B級比較，△P<0.01

2.2 各心率指標與尿MAU的相關性 AHR、DHR、NHR、RHR均與尿MAU呈正相關(r值分別為0.754、0.729、0.795和0.786，P<0.05；見圖1～圖4)，而NHD與尿MAU呈負相關(r=-0.398，P<0.05，見圖5)。

圖1 AHR與尿MAU的相關性(r=0.754)

圖2 DHR與尿MAU的相關性(r=0.729)

圖3 NHR與尿MAU的相關性(r=0.795)

3 討論

文獻報道,心率的增快與高血壓患者靶器官損害有著內在的聯系，并且加速高血壓的發展[5]。本研究結果顯示，高血壓患者AHR、DHR、NHR、RHR均隨著心率分級的增加，尿MAU增加。心率增快是交感神經過度激活的一個可靠標志，使外周血管阻力和心輸出量增加，還間接地增加水鈉潴留，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統。血流重新分布損傷腎功能，繼而增加腎臟血壓負荷，引起腎小球滲透壓增加、毛細血管內皮細胞功能損傷、電荷選擇性功能減退，再加上激素內分泌因素，導致腎小球通透性增加，尿MAU增加[6]。尿MAU是反映高血壓早期腎臟損害較敏感的指標。在高血壓早期和晚期均能看到交感神經的過度激活直接參與和促進高血壓和腎臟損害的發生發展，并且心率的增高程度與高血壓腎臟靶器官損害發展的程度呈正比[7]。

圖4 RHR與尿MAU的相關性(r=0.786)

圖5 NHD與尿MAU的相關性(r=-0.398)

本研究選擇AHR、DHR、NHD、RHR、NHR這些心率指標與尿MAU進行相關性分析后發現，各指標與尿MAU相關性的密切程度由強到弱依次為：NHR(r=0.795)、RHR(r=0.786)、AHR(r=0.754)、DHR(r=0.729)、NHD(r=-0.398)。NHR增快，可能是副交感神經受損，導致交感、副交感神經晝夜節律消失，引起夜間交感神經占優勢[8]，心率增快，心輸出量增加，血壓增高，傳至腎小球入球小動脈，使其壓力增大，在腎小球收縮功能受損的情況下，引起腎小球血流量增加與高濾過反應，從而使尿MAU增加。故NHR與尿MAU相關性較好。Kristal-Boneh等[9]研究證實，RHR增高的直接原因是兒茶酚胺的增高，能較好地反映交感神經過度激活情況以及交感神經功能受損所致的腎臟血流重新分布對腎小球電荷屏障的損傷，引起尿MAU的增加，RHR增加也同樣與尿MAU增高相關性較好。AHR能客觀全面地反映基礎心率水平[10]，基礎心率增快是造成高血壓靶器官損害的重要危險因子，較能可靠地反映交感神經功能受損以及所致腎臟微循環自我保護機制受損，引起尿MAU的增加。因此，在交感神經過度激活的作用下，AHR增高與尿MAU增加有較好的正相關性。

本研究結果顯示，非杓型患者尿MAU水平顯著高于杓型患者，NHD非杓型改變提示夜間心率的增快，反映交感神經持續激活，迷走神經張力減低，同樣引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統的持續激活，造成夜間對腎臟微循環的持續損害，誘發并加重24 h尿MAU。這表明高血壓患者心率晝夜節律與早期腎損害有一定的相關性，夜間心率下降與交感活性下降有關。提示早期腎損害不僅與EH患者的心率增快密切相關，還與心率晝夜節律變化異常相關，即夜間心率增快，心率晝夜節律異常者常有持續交感活性增高，可以造成腎小球入球小動脈壓力增大，引起腎小球高血流及高濾過。

總之，EH患者不僅心率的快慢能夠反映交感神經的活性，交感神經的過度激活能夠造成高血壓早期腎損害，而且心率晝夜節律異常也反映了交感活性異常，也可造成高血壓早期腎損害。因此，在治療高血壓患者合并靶器官損害時，不僅要控制血壓，還要注重心率及心率晝夜節律的控制。

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