胰腺癌多層螺旋CT影像學表現與腫瘤侵犯的關系研究

俞 偉，王宇軍

在惡性腫瘤的生長過程中，微血管、淋巴管大量生成是其重要環節，在很大程度上為實體瘤的生長、營養提供了一定條件[1]。腫瘤微血管生成、局部浸潤以及肝轉移均是導致胰腺癌迅速生長、手術切除率較低以及患者預后差的原因[2]。血管內皮生長因子(VEGF)、血管內皮生長因子C(VEGF-C)、基質金屬蛋白酶(MMP)在胰腺癌組織中均有高表達；CT檢查可以對患者術前狀況進行評估，但其對胰腺癌的診斷是建立在胰腺周圍組織以及大血管侵犯的基礎上，對于腫瘤轉移及微小的肝臟腹膜轉移的診斷準確性不高。本研究旨在探討胰腺癌多層螺旋CT(MSCT)影像學表現與腫瘤侵犯的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年12月—2012年2月收治的胰腺癌患者40例，均經手術病理明確診斷，收集其腫瘤組織病理切片和石蠟塊。40例患者中男26例，女14例；年齡25～69歲，平均55.2歲；腫瘤部位：胰頭25例，胰體胰尾15例；腫瘤轉移：十二指腸11例，脾臟7例，膽管5例，橫結腸2例；治療過程中淋巴轉移15例，肝臟轉移4例；手術方式：胰十二指腸切除術31例，胰體尾聯合脾臟切除9例；病理分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級29例，Ⅲ級7例；國際抗癌協會癌癥臨床分期(UICC分期)：Ⅰ期15例，Ⅱ期11例，Ⅲ期10例，Ⅳ期4例。

1.2 MSCT 所有患者術前進行MSCT三期掃描，包括動脈期、胰腺期及門靜脈期；對比劑選用碘普羅胺注射液(優維顯)300 mgI/ml，90 ml，采用高壓注射器由患者前臂靜脈注射，速度3.0 ml/s；采用64排螺旋CT掃描儀，參數設定：電壓120 kV，電流160 mAs，準直2.5 mm，層厚3.0 mm，掃描間隔0.5 s，螺距5 mm。每期掃描時間6～9 s，延遲設定：動脈期23 s，胰腺期30 s，門靜脈期60 s；掃面結束后將動脈期和胰腺期所得數據經過內插重建后進行圖像重組，成像方法主要包括最大密度投影、容積再現及多平面重組。根據血管受侵分級標準(Loyer分級標準)將胰腺周圍血管侵犯程度分為5級：A級：低密度腫瘤和(或)正常胰腺與鄰近血管之間有脂肪分隔；B級：低密度腫瘤與血管之間有正常胰腺組織；C級：低密度腫瘤與血管之間有凸面點狀接觸；D級：低密度腫瘤與血管有凹面接觸，或者部分包繞；E級：低密度腫瘤完全包繞鄰近血管，但尚未造成管腔變化；F級：低密度腫瘤阻塞血管或浸潤血管致使管腔狹窄[3]。

胰腺周圍血管包括腸系膜上動靜脈、脾動靜脈、肝總管、門靜脈、上下腔靜脈，腎動靜脈，上述血管中1支Loyer分級≥D級定義為該血管侵犯。依照Dietd制訂的標準，由2位經驗豐富的醫學影像醫師采用雙盲法進行影像分析，對病變范圍、大小、密度、毗鄰關系、周圍組織及血管侵襲情況、淋巴及臟器轉移情況進行全面的分析、分級。胰腺周圍組織侵犯表現為胰腺周圍脂肪消失，腫瘤與鄰近臟器貼鄰僅提示腫瘤與鄰近臟器粘連或相互壓迫，不確診為受侵。

1.3 免疫組織化學及蘇木素-伊紅(HE)染色 從收集的腫瘤組織病理切片和石蠟塊選擇腫瘤組織豐富的石蠟塊連續切片，共切取6張，取1張進行HE染色[4]，另外5張行免疫組化染色，觀察VEGF、VEGF-C、基質金屬蛋白酶-2(MMP-2)、基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)、CD34的表達。

在100倍光鏡下[5]查找新生微血管，計數管腔形態有棕色顆粒著色的內皮細胞，每張切片隨機取5個視野取平均值，各因子均以腫瘤細胞外基質層胞質和毛細血管內皮細胞胞質內出現棕黃色顆粒為陽性表達(見圖1)；計分方法：無棕黃色顆粒計為0分；可見棕黃色顆粒，但陽性細胞數<10%計為1分；陽性細胞數10%～50%計為2分；陽性細胞數>50%計為3分。以0～1分無意義，2～3分為有意義。

1.4 統計學方法 應用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，計數資料的比較采用Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胰腺周圍血管侵犯 40例患者中胰腺周圍血管侵犯25例，未侵犯周圍血管15例(見圖2)，侵犯周圍血管組與未侵犯周圍血管組腫瘤部位、淋巴轉移率、肝臟轉移率、UICC分期、病理分級及VEGF、VEGF-C、MMP-2、MMP-9、CD34陽性率比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 胰腺周圍組織侵犯 40例患者中胰腺周圍組織侵犯19例，未侵犯周圍組織21例(見圖3)，侵犯周圍組織組與未侵犯周圍組織組腫瘤部位、淋巴轉移率、肝臟轉移率、UICC分期、病理分級及VEGF、VEGF-C、MMP-2、MMP-9、CD34陽性率比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。

注：A：VEGF陽性表達；B：MMP-9陽性表達

表1 侵犯周圍血管組和未侵犯周圍血管組腫瘤特征比較(例)

注：VEGF=血管內皮生長因子，VEGF-C=血管內皮生長因子C，MMP-2=基質金屬蛋白酶-2，MMP-9=基質金屬蛋白酶-9

表2 侵犯周圍組織組與未侵犯周圍組織組腫瘤特征比較(例)

3 討論

血管的生成較為復雜，但其在腫瘤的生長、侵犯等過程中起著重要作用。新生血管的形成主要是由一些炎性細胞因子介導的，VEGF是其中常見的因子，在血管通透性和腫瘤血行轉移方面發揮著重要作用。微血管密度(MVD)是近年來確定的檢測腫瘤血管生長的可靠指標，其直接反映了微血管生成活性，同腫瘤臨床分期密切相關，是惡性腫瘤的獨立預后影響因子[6]。

本研究觀察了胰腺癌周圍血管侵犯及胰腺周圍組織侵犯的MSCT影像學表現，但沒有將淋巴結及遠處轉移納入觀察范圍，主要是考慮到淋巴結轉移及遠處轉移類似于肝臟和腹膜轉移，在MSCT影像學下表現并不明顯。胰腺周圍血管侵犯及周圍組織侵犯都是癌癥惡性程度高的表現，本研究結果顯示，侵犯周圍血管組與未侵犯周圍血管組、侵犯周圍組織組與未侵犯周圍組織組UICC分期間均無統計學差異，但MSCT發現的周圍組織或血管侵犯患者UICC分期多為晚期。侵犯周圍血管組與未侵犯周圍血管組病理分級間無統計學差異，而侵犯周圍組織組與未侵犯周圍組織組病理分級間亦無統計學差異，提示腫瘤惡性程度與胰腺周圍組織侵犯關系不大。此外，侵犯周圍血管組與未侵犯周圍血管組、侵犯周圍組織組與未侵犯周圍組織組VEGF陽性率間均無統計學差異，說明新生血管形成是影響胰腺癌生長及侵犯等的重要因素，腫瘤侵犯的生物學行為與其內在生物學特性及MVD密切相關。

本研究結果同時顯示，侵犯周圍血管組與未侵犯周圍血管組淋巴轉移率、肝臟轉移率均無統計學差異，提示胰腺癌新生血管形成是幫助其完成侵犯過程的重要環節，而當早期有周圍血管侵犯時并不一定出現淋巴轉移或肝臟轉移。因此，臨床上發現瘤體侵犯血管時應當將受侵血管整段切除并行斷端吻合術[7]。

MSCT的出現使CT檢查有了革命性的發展，其容積掃描技術可以重建出層厚為0.625 mm的薄層圖像，更有利于微小病變的觀察。胰腺MSCT三維成像利用工作站后處理軟件，可以生成胰腺三維圖像，有利于全方位、多角度地觀察胰腺癌與周圍組織的解剖關系，為臨床手術提供更多的參考信息。但早期胰腺癌的影像學特征有時不是很明顯，可以結合其他靈敏度較高的實驗室檢查指標如糖類抗原19-9(CA19-9)等綜合診斷[8]。

綜上所述，MSCT可顯示胰腺周圍血管侵犯、周圍組織侵犯，可幫助診斷胰腺癌，用于觀察微小病變，指導手術。

1 陸勇，宋衛峰，許志偉，等.胰腺癌的CT影像表現與臨床病理因素及血管生成的關系[J].臨床放射學雜志，2007，26(2)：153-157.

2 宋衛峰，陸勇，許志偉，等.MSCT影像表現及腫瘤血管生成對胰腺癌預后價值的探討[J].放射學實踐，2006，21(5)：442-445.

3 尚建敏，夏進東，趙年，等.多層螺旋CT血管成像對胰腺癌侵犯胰周血管的表現及可切除性評價[J].放射學實踐，2010，25(6)：662-665.

4 吳江,朱虹,王中秋，等.胰腺癌CT表現與手術病理及D2-40表達的相關性研究[J].醫學影像學雜志,2012,22(1):97-101,105.

5 陳華成,高珊珊,孫曉東，等.胰腺惡性腫瘤侵犯結腸的多層螺旋CT表現[J].濰坊醫學院學報,2012,34(6):450-451.

6 張雯杰,吳寧,周純武，等.18FDG PET/CT與增強CT對胰腺癌分期的價值[J].中國醫學影像技術,2012,28(4):727-730.

7 孫立輝,左玉江.CT影像學診斷慢性胰腺炎與胰腺癌的臨床研究[J].健康之路,2013,12(3):24-25.

8 陳雷,楊國志,劉洋，等.MSCT增強檢查在胰腺癌術前評估中的應用[J].中國現代藥物應用,2012,06(21):52-53.