以無菌性腦膜炎為首發癥狀的組織細胞壞死性淋巴結炎一例

林 華，童曉燕，林一聰，劉愛華，王玉平

組織細胞壞死性淋巴結炎(Kikuchi病，KFD)臨床以急性或亞急性頸部淋巴結腫痛為特征。KFD常合并淋巴結外表現，包括皮膚損害(如紅斑、丘疹、斑疹等)、消化道癥狀、脾腫大等[1]。KFD合并神經系統損害非常少見，迄今國內外共報道十余例KFD合并無菌性腦膜炎的病例[2-3]，而且多是在KFD病程中出現腦膜炎癥狀，以腦膜炎為首發癥狀者更為罕見，現將我院收治的1例以無菌性腦膜炎為首發癥狀的KFD患者的診治過程報道如下。

1 病例簡介

患者，女，22歲，主因“頭痛、發熱、四肢抽搐5 d”于2012-08-24入院。入院前5 d疲勞后洗澡時自覺雙側顳部脹痛，全身不適感，繼之出現發作性倒地，雙眼上翻，呼之不應，牙關緊閉，四肢抽搐，伴舌咬傷，持續2～3 min緩解。測體溫38.5 ℃，頭痛明顯，無惡心、嘔吐及視物模糊等。(2012-08-19)于當地醫院就診，行腰椎穿刺示：壓力210 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa)；腦脊液示：炎性改變；顱腦磁共振成像(MRI)示：部分軟腦膜強化；顱腦靜脈成像(MRV)未見異常，當地考慮為“病毒性腦膜炎”。給予抗病毒治療，效果不佳，仍有頭痛及發熱，為進一步診治收入我科。入院查體：體溫：37.4 ℃，神清語利，高級皮層功能正常，顱神經正常，四肢肌力正常，腱反射對稱存在，雙側病理征未引出，腦膜刺激征(-)。內科體檢無陽性體征。(2012-08-27)入院后行腰椎穿刺示：壓力135 mm H2O；常規、生化指標及免疫球蛋白等檢查，支持病毒感染；腦電圖示：中度異常，癲癇樣放電，考慮為“病毒性腦膜炎”。給予阿昔洛韋抗病毒治療。住院第6天，頭痛明顯減輕，但體溫明顯升高，波動于38.0～39.2 ℃。(2012-09-04)再次行腰椎穿刺，結果較前仍有好轉；結核抗體、結核菌素試驗(PPD試驗)、胸部計算機體層成像(CT)及免疫、腫瘤檢查，均未見異常。患者3次腰椎穿刺檢查結果詳見表1。患者每天持續高熱，但無頭痛等不適。住院第8天，發現患者頸部淋巴結腫大伴疼痛，呈進行性加重。復查血常規白細胞計數3.2×109/L。頸部淋巴結超聲示：雙側頸部多發淋巴結腫大，較大者為2.6 cm×1.0 cm，邊界清，發生中心偏移。人類皰疹病毒(EB病毒)IgM抗體(-)。懷疑患者并發KFD，加用地塞米松10 mg/d，繼續抗病毒治療。住院16 d后，體溫逐漸下降至恢復正常，頸部淋巴結疼痛明顯減輕。出院后繼續口服抗病毒藥物，激素逐漸減量。1個月后隨訪，患者已完全恢復正常。

表1 患者3次腰椎穿刺檢查結果

2 討論

KFD是1972年由日本病理學家Kikuchi[4]和Fujimoto等[5]描述并報道，是一種良性自限性疾病，病因不明。多數學者認為KFD的發病可能與病毒感染有關，是由病毒抗原引發的免疫反應性疾病。該病好發于兒童或青壯年女性，臨床以頑固性發熱、區域性淋巴結腫大和白細胞計數減少為特征。40%的患者發熱在38 ℃以上，可突發高熱或持續低熱。多數以頸部淋巴結腫痛為首發癥狀，也可累及耳前、腋下、腹股溝等處淋巴結。50%的患者外周血白細胞計數下降，30%的患者可見異型淋巴細胞，血培養陰性。抗生素治療無效，糖皮質激素治療有效。病程多在1～2個月內自愈。

日本學者Sato等[2]于1999年首次報道了KFD合并無菌性腦膜炎。一項關于244例KFD患者的Meta分析顯示，11%的患者合并神經系統損害，包括無菌性腦膜炎、多發性神經炎或急性小腦性共濟失調等[6]。其中最常見的神經系統損害為無菌性腦膜炎，見于2.8%～9.8%的KFD患者[7]。多數腦膜炎癥狀在KFD病程中出現，罕見以腦膜炎癥狀首發。本例患者以腦膜炎起病，抗病毒治療后，頭痛及腦脊液指標均明顯好轉。但體溫反而持續明顯升高，各項檢查排除炎性證據。后患者出現頸部多發淋巴結腫痛，外周血白細胞計數下降，應用激素治療明顯好轉，1個月后完全恢復正常，臨床支持KFD診斷。確診KFD需要淋巴結活體組織檢查，特征性病理改變為斑片狀淋巴結病變，可見纖維素樣壞死；壞死區域周邊有多種細胞圍繞，有大量凋亡細胞碎片存在于細胞外。該患者由于激素治療后淋巴結腫痛明顯好轉，拒絕行淋巴結活檢，未能有病理結果支持。

該病例提示，對于伴有淋巴結腫痛的腦膜炎患者應該想到KFD的可能性，盡早行淋巴結活檢可及早明確診斷，避免過度的治療。因有報道，KFD可伴發復發性無菌性腦膜炎或系統性紅斑狼瘡等[8]，所以進一步隨訪是非常必要的。

1 Hutchinson CB，Wang E.Kikuchi-Fujimoto disease[J].Arch Pathol Lab Med，2010，134(2)：289-293.

2 Sato Y，Kuno H，Oizumi K.Histiocytic necrotizing lymphadenitis(Kikuchi′s disease)with aseptic meningitis[J].J Neurol Sci，1999，163(2)：187-191.

3 Mathew LG，Cherian T，Srivastava VM，et al.Histiocytic Necrotizing Lymphadenitis(Kikuchi′s Disease)with Aseptic Meningitis[J].Indian Pediatr，1998，35(8)：775-777.

4 Kikuchi M.Lymphadenitis showing focal reticulum cell hyperplasia with nuclear debris and phagocytes[J].Acta Hematol Jpn，1972，35(4)：379-380.

5 Fujimoto Y，Kojima Y，Yamaguchi K.Cervical subacute necrotizing lymphadenitis[J].Naika，1972，30(6)：920-927.

6 Kucukardali Y，Solmazgul E，Kunter E，et al.Kikuchi-Fujimoto disease：analysis of 244 cases[J].Clin Rheumato，2007，26(1)：50-54.

7 Nakamura T，Imamura A，Yanagizawa N，et al.Medical study of 69 cases as Kikuchi′s disease[J].Kansenshogaku Zasshi，2009，83(4)：363-368.

8 Tomoko K，Takahide N，Masaru K，et al.Recurrent aseptic meningitis in association with Kikuchi-Fujimoto disease：case report and literature review[J].BMC Neurology，2012，12(1)：112-121.