社區更年期婦女健康管理中雙向轉診機制的建立與實施

佟秀梅，杜雪平，孫艷格

更年期是每位女性必經的生理階段，其長短因人而異，大約占其整體生命周期1/4～1/3的時間。在此階段，更年期婦女面臨眾多的健康問題：一些慢性病如高血壓、糖尿病等發病率逐漸升高；同時由于激素水平的急劇變化，各種更年期癥狀及婦科疾患也隨之出現[1-2]。目前全科醫師在對更年期婦女實施健康管理的過程中，主要關注其常見病及高血壓、糖尿病等慢性病；由于專業理論及實踐經驗的欠缺，對于其婦科問題較少關注。為在社區層面實現對更年期婦女更全面的健康管理，本研究在全科醫師和婦科醫師之間建立雙向轉診機制，通過雙向轉診，由全科醫師和婦科醫師共同對更年期婦女進行健康管理。同時通過雙向轉診方案的實施，評價方案的可行性，并針對存在問題進行調整。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年1月—2012年1月在月壇社區衛生服務中心及下屬汽南、社會路社區衛生服務站全科門診就診的更年期婦女160例。入選標準：(1)年齡40～60歲；(2)有月經改變或任一更年期癥狀，更年期癥狀包括潮熱、出汗、感覺異常、失眠、情緒波動、抑郁、疑心、眩暈、疲乏、骨關節痛、頭痛、心悸、皮膚蟻走感、性生活困難、反復泌尿系統感染。排除標準：(1)非自愿參加此次研究的婦女；(2)患有精神分裂癥等嚴重的精神疾患；(3)患有惡性腫瘤、惡性高血壓、糖尿病急性并發癥等病情不穩定者；(4)日常生活及活動能力有障礙者。

1.2 研究方法

1.2.1 雙向轉診方案的制定 在社區更年期婦女健康管理過程中，全科醫師和婦科醫師之間雙向轉診方案由全科及婦科專家共同制定。

1.2.2 雙向轉診方案的具體內容 (1)全科醫師首次接診更年期婦女，針對患者不同的情況，進行相應的診療，診療結束后，填寫雙向轉診單，將患者轉診至婦科醫師處(見圖1)。(2)婦科醫師根據雙向轉診單及患者不同的情況，進行相應的專科處理后，填寫雙向轉診單回執，將患者轉回全科醫師處(見圖2)。(3)全科醫師根據婦科醫師的指導意見，繼續對更年期婦女進行社區健康管理(見圖3)。

1.2.3 雙向轉診方案的實施 在全科門診，對160例符合本研究入選標準的更年期婦女實施全科醫師和婦科醫師之間的雙向轉診。

1.2.4 雙向轉診方案的評價 根據雙向轉診方案實施的結果，評價方案的可行性，同時發現其中存在的問題，進一步調整，建立可行及更完善的雙向轉診方案。

1.3 統計學方法 收集所有雙向轉診單進行資料的整理，采用SPSS 11.5統計軟件進行統計學分析。

2 結果

2.1 一般情況 160例更年期婦女的平均年齡為(54±5)歲，具體情況見表1。

2.2 雙向轉診成功率 160例更年期婦女中，成功實施雙向轉診77例，成功轉診率為48.1%。

2.3 未成功轉診的原因 未成功轉診的原因為：已常規體檢39例(47.0%)；認為沒必要轉診31例(37.3%)；認為不方便13例(15.7%)。

2.4 通過雙向轉診診斷婦科相關疾病情況 在77例成功雙向轉診的更年期婦女中，各種婦科疾病的診斷情況見表2。其中診斷1例宮頸上皮內瘤變，及時行宮頸錐切術。

3 討論

雙向轉診是連接全科醫師與專科醫師使其共同對患者進行連續管理的重要橋梁。全科醫師在全科門診對于需要進一步診治的患者，通過雙向轉診的方式轉至專科醫師處。專科醫師經過相應的診療后，將其轉回全科醫師處繼續管理。通過實施雙向轉診，不僅可以實現對患者全面、持續性的健康管理，同時也降低了醫療費用[3]。通過雙向轉診，能有效減輕專科醫療機構的壓力，還可以提高全科醫師的診療水平，合理利用了現有的醫療資源[4-5]。

在對患者實施雙向轉診的過程中，許多研究都有明確的轉診指征，如對于冠心病和腦卒中的雙向轉診研究[3-4]。并不是所有接診的患者均需要進行轉診，只有符合轉診標準的患者全科醫師才會進行轉診。而此次研究，所有研究對象均進行了轉診，只是根據病情的輕重緩急，將患者分為即刻和擇期轉診。選擇此種轉診方式主要考慮到目前全科醫師對于一些慢性病，如高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死等專業管理水平較高；而對于更年期婦女的管理，無論是從理論、實踐經驗及機構相關的醫療設備都很不足。所以此次研究選擇將所有的研究對象都進行了雙向轉診。

圖1 更年期婦女社區健康管理過程中雙向轉診流程圖(首次于全科醫生處就診)

圖2 更年期婦女社區健康管理過程中雙向轉診流程圖(由婦科醫師轉診至全科醫師)

Figure2 The two-way referral flow chart in the process of community health management to the menopausal women(from gynecologists to the general practice through two-way referral)

圖3 更年期婦女社區健康管理過程中雙向轉診流程圖(由婦科醫師轉入者)

Figure3 The two-way referral flow chart in the process of community health management to the menopausal women(through two-way referral to see the general practice again)

表1 160例更年期婦女的基本情況

表2 更年期婦女通過雙向轉診診斷婦科疾病情況

Table2 The gynecological diseases through two-way referral among the menopausal women

婦科相關疾病名稱例數發生率(%)骨量減少3039.0老年性陰道炎1823.4更年期綜合征1722.1子宮肌瘤1316.9乳腺結節810.4骨質疏松67.8宮頸炎33.9外陰白斑22.6卵巢囊腫22.6宮頸上皮內瘤變11.3

本研究結果顯示，通過雙向轉診，發現了一些與激素水平相關的疾患，如骨質疏松、更年期綜合征、老年性陰道炎等。這些疾病嚴重影響著更年期婦女的身心健康。在診斷的疾病中，大部分都屬于婦科的慢性病，如骨量減少、骨質疏松、更年期綜合征、老年性陰道炎、子宮肌瘤等。對于這些慢性病，早期就診能夠做到對于疾病危險因素的重視，爭取疾病的早期診斷和治療，能夠阻止疾病的進展，改善患者的臨床癥狀，對于提高患者的整體健康水平能起到積極的作用。值得一提的是，在77例轉診患者中，我們發現1例宮頸癌前病變的患者，經過及時的治療，避免了宮頸癌的發生。

本次雙向轉診成功率為48.1%，遠遠低于社區其他慢性病相關研究的雙向轉診率[4]。考慮原因可能與雙向轉診指征不明確有關。在全科醫師首次接診時，有明顯不適癥狀的患者的依從性較好；而沒有任何不適癥狀、同時已完善婦科一些相關輔助檢查的患者，依從性就會很差。通過雙向轉診不成功原因分析也反映了同樣的問題，認為參加單位定期體檢已完善了相關輔助檢查因而不需要轉診的比例最高，其次是認為沒必要轉診，認為距離太遠的比例最低。通過以上的原因分析，在今后對于更年期婦女進行社區健康管理工程中實施雙向轉診應注意以下幾點：(1)加強對全科醫師相關婦科理論及實踐能力的培訓，提高全科醫師對于婦科疾病的診療水平，真正做到對于更年期婦女的社區健康管理小病在社區、大病到專科醫院。(2)明確雙向轉診的標準：對于全科醫師可以處理的婦科疾患，由全科醫師進行診療，可以不進行轉診。明確雙向轉診的指征，做到以需求為導向。(3)對于婦科相關的定期檢查如乳腺癌、宮頸癌、骨質疏松癥的篩查，定期請婦科醫生到社區衛生服務機構出診，以方便患者。

在對更年期婦女實施社區健康管理的過程中開展雙向轉診，可以發現更年期婦女的婦科問題，盡早地進行干預，對于延緩疾病的進展及改善更年期婦女的不適癥狀能起到積極的作用。應進一步細化雙向轉診指征，提高雙向轉診率，使更年期婦女享受到更專業的雙向轉診服務。

1 彭少如.早期護理干預對社區更年期婦女血糖血壓的影響分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2010，18(7)：9153.

2 康健，林玲.434例更年期婦女健康狀況分析[J].中國婦幼保健，2000，15(2)：104-106.

3 嚴春澤.社區衛生服務站腦卒中雙向轉診情況分析[J].中華全科醫師雜志，2005，4(11)：672-673.

4 嚴春澤.社區衛生服務站冠心病雙向轉診失敗原因分析[J].中國全科醫學，2005，8(2)：124-125.

5 梁萬年，曹紅霞，路孝琴，等.城市社區高血壓臨床路徑的研制及雙向轉診機制的建立[J].中國全科醫學，2005，8(6)：433-436.