房性期前收縮誘發慢-快型房室結內折返性心動過速一例報道

祝麗萍，周厚龍，沈 丹

房室結內折返性心動過速是臨床急診科和心血管內科及ICU常見的急診心律失常。我院收治1例經房室期前收縮誘發慢-快型房室結內折返性心動過速患者，現對其診斷及治療過程進行研究分析，以期為臨床治療提供依據。

1　病例簡介

患者，男，57歲。因“心悸、胸痛3 h”入院?；颊咴V3 h前無明顯誘因出現心悸、胸痛，心悸呈陣發性，伴持續性左前胸悶痛，可忍受。經休息癥狀未緩解遂來就診。入院時查體：血壓(BP)122/67 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)(雙上肢)，心率(HR)154次/min，心界擴大，胸骨右緣第2肋間收縮期雜音(SM)4/6級吹風樣雜音，粗糙，向頸部傳導，胸骨左緣第3～4肋間SM 3/6級吹風樣雜音，無心包摩擦音，A2>P2。超聲心動圖示：主動脈瓣中～重度狹窄，射血分數(EF)正常，E/A<1。診斷：(1)主動脈瓣狹窄；(2)心動過速性心肌病。入院后急查床旁3導聯同步描記心電圖：長Ⅱ導聯可見兩種窄QRS波心動過速，兩種P-P間期和R-R間期均規則。第一種窄QRS波心動過速表現為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯P波直立、高大，落入前一T波降支。aVR導聯第1、2個P波倒置，與前一心動周期的T波終末融合。V1導聯QRS波群終末可見假性r′波(見圖1)。延長Ⅱ導聯并同步繪制梯形圖，第1～7個P波呈竇性P波形態，且P-R間期固定180 ms，HR 128次/min，兩種QRS波形態相似；第8個P′波提前出現，形態較前7個P波圓鈍，為房性期前收縮P′波，且P′-R間期跳躍延長達310 ms，較前7個P-R間期延長130 ms后誘發第二種窄QRS波心動過速(見圖2)，QRS波群的S波較前一種心動過速的電壓降低，QRS波終末可見逆傳心房波與S波重疊，V1導聯呈現假r′波，P′-R間期>R-P′間期，R-P′間期60 ms，心室率154次/min。Ⅰ、Ⅱ、aVL導聯ST段水平型壓低0.05 mV、T波低平。心電圖診斷為：(1)竇性心動過速。(2)房性期前收縮誘發慢-快型房室結內折返性心動過速。(3)房室結雙徑路。(4)繼發性ST-T改變。

圖1　患者二種心動過速發作時12導聯心電圖

圖2　延長Ⅱ導聯長P′-R間期誘發房室結內折返性心動過速梯形圖

2　討論

房室結內折返性心動過速是房室結內或房室結周圍存在傳導速度和傳導路徑不同的兩條徑路(雙徑路)，其中一條徑路傳導速度緩慢，不應期短；另一條徑路傳導速度快，不應期長。當來自心臟高位的特殊傳導系統(如竇房結或心房)的激動下傳激動心室時，由于二條徑路不應期不一致，當一條徑路存在單向阻滯，激動便沿著慢徑路緩慢前傳，心房、心室肌及傳導組織有足夠長的時間脫離不應期，激動由原來阻滯的徑路逆傳至心房，此時折回心房的激動再次沿著慢徑路緩慢下傳激動，原有阻滯部位的激動再次折返回心房，直至第二次脫離不應期后激動得下以傳心室。循環反復，使心動過速持續下去，表現為心室率規則，頻率150～260次/min的房室結內折返性心動過速，臨床分慢-快型、慢-慢型、快-慢型三型，以慢-快型最常見，約占90%[1]。Ⅰ～Ⅲ導聯為頻率為128次/min的竇性心動過速，竇性P波經快徑路下傳激動心室，aVR～aVF第1個竇性激動后P′波提前110 ms出現，且P′波形態與竇性P波不同，電壓略低，P′-R間期跳躍延長>60 ms，提示原先經快徑路前傳的激動此時發生阻滯，該次期前收縮則從慢徑從慢徑路慢緩傳導，形成的長P-R間期(臨床長P-R間期常見于房室傳導阻滯、干擾性延長及房室結雙徑路)，提示延長Ⅱ導聯及同步描記的梯形圖中第8個P′波為房性期前收縮。房性期前收縮發生時快徑路前傳阻滯后經房室結內慢徑路緩慢下傳激動心室，又循房室結內快徑路逆傳，形成長Ⅱ導聯第8～17個QRS波群S波變淺、S終末鈍挫增寬，V1導聯的假性r′波，其實質為逆傳回心房的P′波，R-P′<70 ms，心室率154次/min，診斷為單次房性期前收縮誘發慢-快型房室結內折返性心動過速[2]。提示患者房室交界區存在不應期不同且縱向分離的雙徑路，適時出現的單個房性期前收縮即可搶占竇性頻率，也可誘發房室結內折返性心動過速，并導致心悸、胸痛、緊張、恐懼等一系列室上性心動過速的臨床癥狀，嚴重者發生暈厥、抽搐、惡心、嘔吐等阿斯綜合征的表現。

3　結語

房室結內折返性心動過速是臨床急診科和心血管內科及ICU常見的急診心律失常，習慣將房室折返性心動過速統稱為室上性心動過速，可存在于正常人群，部分人終生可能并不發生心動過速，一旦發生有突發突止的特點，需要及時終止心動過速，防止血流動力學改變導致心源性休克。臨床用分次按摩左/右頸動脈竇、Valsalva動作、嘔吐反射方式等刺激迷走神經的方法終止心動過速；也可用食管心房調搏術以高于自身心動過速頻率20%～30%或30 ppm的S1S1程序猝發刺激[3]，進入心動過速折返環的可激動間隙后迅速終止心動過速；而射頻消融房室交界區慢徑路是根治房室結內折返性心動過速的最有效的治療方法。

1何方田.臨床心電圖詳解與診斷[M].杭州：浙江大學出版社，2010：142-146.

2吳祥，葉沈鋒，于霞.窄QRS波群心動過速鑒別診斷[J].心電與循環，2013，32(2)：231-233.

3許原.心臟程序刺激[J].臨床心電學雜志，2006，15(3)：231-232.