院前心電圖與急性心肌梗死患者再灌注時間關系的臨床研究

馮青俐，朱 平，岳 磊

對于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者，再灌注治療〔急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)〕是首選有效的治療方法。根據國際治療指南推薦要求冠狀動脈開通時間在發病90 min內，但目前研究發現要達到這一目標很困難，國內大多數醫院(包括3級甲等醫院)患者不能完全得到及時治療，其中影響因素很多。過去主要關注院內因素，但最新研究發現院前急救措施也同樣重要；但院前心電圖(PH-ECG)是否能縮短冠狀動脈開通時間，國內目前研究較少。本研究回顧性分析239例急性STEMI患者PH-ECG應用情況及對PCI患者預后的影響，旨在為臨床治療提供科學依據。

1　資料與方法

1.1入選及排除標準入選標準：持續胸痛>30 min、心電圖示≥2個相鄰導聯ST段抬高≥1 mV、發病至入院時間≤12 h。排除標準：有嚴重肝腎功能不全的患者；有明顯出血傾向不適合行PCI的患者；伴有嚴重的左心功能不全、嚴重血流動力學狀態不穩定的患者；梗死相關血管過細無法行PCI及其他原因不能第一時間行PCI的患者。

1.2 一般資料按入選及排除標準選擇我院2011年1月—2012年5月行PCI的患者239例，其中男133例，女106例；年齡45～85歲，平均(65.1±6.1)歲。因胸痛求助“120”入院113例，自行來院或他院轉來126例，均通過心電圖檢查確診為急性STEMI，其中下壁梗死97例、前壁梗死76例、廣泛前壁梗死41例、正后壁梗死25例。根據是否行PH-ECG檢查分為PH-ECG組(116例)和無PH-ECG組(NPH-ECG組，123例)。

1.3方法記錄兩組患者的一般資料、再灌注時間(首次癥狀發作至冠狀動脈開通時間)；評估患者心血管危險因素〔心血管危險因素定義：(1)高血壓；(2)高脂血癥；(3)2型糖尿病；(4)超重，體質指數>25 kg/m2；(5)多個心血管危險因素同時出現在同一個體的現象稱為危險因素聚集。本研究將危險因素異常≥2項者定義為心血管危險因素聚集〕；是否應用替羅非班；計算術前和術后即刻罪犯血管(CV)的TIMI血流分級；隨訪觀察兩組患者30 d病死率，評估期相關因素及術后30 d內的主要不良心臟事件(MACE)，包括急性心肌梗死、再次發作心絞痛、再次血運重建的發生率。

1.4TIMI血流分級0級：無灌流，即在閉塞部位及遠端無前向血流(造影劑)充盈。1級：微灌流，即造影劑通過閉塞部位，但在任一時刻都無通過閉塞段遠端血管的前向血流。2級：部分灌流，造影劑通過閉塞段并到達遠端血管，但其充盈速度與正常血管相比明顯減慢。3級：完全灌流，前向血流充盈遠端血管快速而完全。

1.5Killip分級1級：尚無明顯心力衰竭；2級：有左心衰竭，肺部啰音<50%肺野；3級：有急性肺水腫；4級：有心源性休克等不同程度或不同階段的血流動力學改變。

2　結果

2.1一般資料比較PH-ECG組患者再灌注時間短于NPH-ECG組，差異有統計學意義(P<0.05)；PH-ECG組術后TIMI血流 0～2級、30 d病死率及MACE發生率均低于NPH-ECG組，差異有統計學意義(P<0.05)；PH-ECG組替羅非班使用率高于NPH-ECG組，差異有統計學意義(P<0.05)。其余各項比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2多元Logistic回歸分析根據Killip分級分析30 d病死率的危險因素，以30 d病死率為因變量，以年齡、危險因素聚集、PH-ECG、多支病變、術前TIMI血流 0級及術后TIMI血流0～2級為自變量，進行多元Logistic回歸分析，結果顯示，Killip 1～4級患者的危險因素聚集、多支病變、術前TIMI血流 0級和術后TIMI血流0～2級；Killip 2～4級患者的危險因素聚集、多支病變、術前TIMI血流 0級和術后TIMI血流 0～2級；Killip 2～3級患者的PH-ECG和術后TIMI血流 0～2級均進入回歸方程(見表2)。

表1　兩組患者一般資料比較

注：*為t值；MACE=主要不良心臟事件

表2　急性STEMI患者30 d病死率的危險因素分析

3　討論

盡管國際治療指南推薦，對懷疑急性STEMI患者院前檢查心電圖，但許多資料表明院前12-導聯心電圖應用嚴重不足，實際院前檢查心電圖的比例還是很低[1]。本研究共調查239例患者，其中有48%(116例)的患者進行了PH-ECG檢查，這一數據雖明顯高于國外報道(約15%)[2]，然而分析原因可能是：本研究樣本量較少，且幾乎一半的患者是通過急診“120”接診，故院前檢查心電圖的比例較高。

目前一致認為早期血運重建是急性STEMI患者治療的首選方案，有條件的醫院最常用的方法是PCI，盡早開通冠狀動脈灌注，以減少并發癥和病死率，其中PH-ECG在這一過程中起著重要作用。急性STEMI患者從發病開始至急診室(door-to-balloon)時間可分為4個階段：(1)癥狀發作至救護車到達；(2)救護車至醫院；(3)到達急診室做心電圖；(4)心電圖診斷到再灌注治療。如行PH-ECG可取消第3階段時間、縮短第4階段時間，而且PH-ECG患者一開始不會被送到無PCI的醫院，從而不會在轉運途中耽誤時間。國外研究報道，患者通過急診室入院，PH-ECG能夠縮短door-to-balloon時間約15.4 min，并明顯改善患者預后[3]。本研究還發現，PH-ECG能夠減少心肌再灌注時間，使術后TIMI血流 0～2級比例明顯下降并降低30 d病死率及MACE發生率，這是因為如果患者一旦經心電圖被確診急性STEMI，醫生可據此立即給予PCI術前準備工作，并通知導管室做好接診患者準備工作；由于心肌得到及時灌注，并發癥及病死率也明顯下降。另外由于抗血小板聚集藥物如阿司匹林、氯吡格雷及替羅非班的及時應用，也有助于改善患者預后[4]。本研究發現PH-ECG組替羅非班使用率高于NPH-ECG組，且患者30 d病死率及MACE發生率也明顯下降。

Curtis等[5]報道，PH-ECG患者與NPH-ECG患者比較，30 d病死率降低，尤其對于心臟病高危因素患者獲益更多，與本研究結果相似。有研究顯示，對于合并心力衰竭患者(Killp 2～4級)，PH-ECG與30 d病死率明顯相關；而對于Killp 1級和4級患者PH-ECG與30 d病死率無相關性。這可能是由于無論是否行PH-ECG檢查，Killp 1級患者由于癥狀較輕，所以30 d病死率較低；Killp 4級患者病情嚴重，所以30 d病死率較高，而統計學則不一定有明顯差別[5]。

綜上所述，PH-ECG檢查能縮短發病至冠狀動脈再通時間，降低30 d病死率和MACE發生率，對于合并心力衰竭(Killp 2～3級)患者，益處更明顯。本次研究也有其局限性，并未檢測PH-ECG檢查對于急性STEMI患者的敏感度和特異度，尚需更多臨床研究加以證實。

1Martinoni A，De Servi S，Boschetti E，et al.Importance and limits of pre-hospital electrocardiogram in patients with ST elevation myocardial infarction undergoing percutaneous coronary angioplasty[J].Eur J Card Preve Reha，2011，18(3)：526-532.

2Diercks DB，Kontos MC，Chen AY，et al.Utilization and impact of prehospital electrocardiograms for patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction：data from the NCDR(National Cardiovascular Data Registry)ACTION(Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network)Registry[J].J Am Coll Cardiol，2009，53(2)：161-166.

3Bradley EH，Nallamothu BK，Herrin J，et al.National efforts to improve door-to-balloon time：results from the Door-to-Balloon Alliance[J].J Am Coll Cardiol，2009，54(25)：2423-2429.

4ten Berg JM，van′t Hof AW，Dill T，et al.Effect of early，pre-hospital initiation of high bolus dose tirofiban in patients with ST-segment elevation myocardial infarction on short-and long-term clinical outcome[J].J Am Coll Cardiol，2010，55(22)：2446-2455.

5Curtis JP，Portnay EL，Wang Y，et al.The pre-hospital electrocardiogram and time to reperfusion in patients with acute myocardial infarction，2000—2002[J].J Am Coll Cardiol，2006，47(8)：1544-1552.