原發性高血壓病患者微量清蛋白尿與中心動脈壓的關系研究

楊 軍，許 波，秦曉偉，蒲世軍，蒲國儉，汪 明

高血壓是常見的心血管疾病，常引起心、腦、腎等靶器官損害，而一些常規檢查指標對靶器官損害的早期診斷常存在不足[1]。有資料表明，微量清蛋白尿(MAU)是診斷早期或輕微腎臟損害的敏感指標，也是高血壓患者發生心腦血管事件的獨立預測因子[2]。血壓升高是出現MAU的一個重要原因。目前臨床常用的血壓指標是外周血壓，而傳輸動脈功能性終點(ASCOT-CAFé)研究證實，與周圍動脈壓比較，中心動脈壓與心腦血管疾病終點事件的關聯更為密切，在評估心臟血管疾病的發生和發展方面亦優于外周動脈壓[3]。中心動脈壓檢測可分為有創和無創兩種方式。有創方法因有創、繁瑣，患者的依從性較低，不易在臨床工作中普及；無創方法通過脈搏反射波增益指數、脈搏波和肱動脈血壓，再經轉換方程計算獲得，這種方法與有創直接測壓比較相關性好[4-5]。目前國內關于中心動脈壓與MAU相關性的研究報道較少，本研究通過分析中心動脈壓相關指標與MAU的相關性，為早期發現高血壓腎臟損害提供一項參考指標。

1　資料與方法

1.1入選及排除標準入選標準：高血壓采用《2005年中國高血壓防治指南》的診斷標準，即3次非同日測量血壓取其平均值，收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mm Hg。MAU：以30～300 mg/24 h為陽性。排除標準：所有患者經系統檢查排除繼發性高血壓、糖尿病、腎病或其他心、腦、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病及甲狀腺功能亢進、重度貧血、主動脈瓣關閉不全、先天性心臟病等影響脈壓因素和泌尿道炎癥、痛風等影響尿蛋白排泄的疾病。參與本研究患者均知情同意。

1.2一般資料收集2009年9月—2012年11月在新疆醫科大學第一附屬醫院心臟中心住院且符合入選及排除標準的患者204例，年齡35～75歲，其中高血壓伴MAU陽性者95例(MAU組)，MAU陰性者109例(對照組)。

1.3方法

1.3.1一般資料的收集包括人口學特征(如姓名、性別、年齡、吸煙史、飲酒史等)、高血壓程、入院血壓、高血壓家族史[6]。

1.3.2實驗室檢查清晨空腹抽血，采用BaekmaxCXT型全自動生化分析儀進行檢測并記錄空腹血糖、血脂、肝功能、腎功能等生化全套及凝血功能。

1.3.3MAU測定準確留取24 h尿(7：00至次日7：00，最后1次尿液包括在內)，標本加入3～5 ml防腐劑。使用美國Bayer公司生產的DCA2000分析儀。用快速免疫比濁法測定MAU水平，0～30 mg/24 h為正常。

1.3.4中心動脈壓測量中心動脈壓檢測采用Sphygmocor脈搏波分析系統(Sphygmocor Px V8.0，澳大利亞)。受試者取臥位，右上肢外旋外展，與軀干成45°，將儀器觸壓探頭置于右側橈動脈搏動最強處，實時記錄連續至少10 s均勻一致的橈動脈壓力波形，由電腦軟件實時將橈動脈壓力波形轉換成中心動脈壓力波形，根據橈動脈壓力波形，經計算機函數換算，獲得校正的升主動脈壓力波形，推算中心動脈收縮壓(CSP)、中心動脈脈壓(CPP)、增強壓(AP)、反射波增強指數(AIX)、泵血時間(ED)和心內膜下心肌活力率(SEVR)。增強壓與中心動脈脈壓之比為中心動脈的AIX，為了避免心率影響，將AIX的校正為心率75次/min的速度進行統計分析。

2　結果

2.1一般資料比較兩組患者在性別、吸煙、飲酒構成及年齡、肌酐、空腹血糖、三酰甘油、膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇(HLD-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；而兩組的高血壓病程、高血壓家族史及纖維蛋白原、尿酸、尿素、收縮壓、舒張壓水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1　兩組患者一般資料比較

注：*為t值；HLD-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇

2.2MAU與中心動脈相關指標的相關性分析Pearson相關性分析顯示，MAU與CSP呈正相關(r=0.32，P<0.01，見圖1)；MAU與CPP呈正相關(r=0.189，P<0.01，見圖2)；MAU與AP呈正相關(r=0.149，P<0.05，見圖3)；而AIX、ED和SEVR與MAU無相關性(r=0.077，P=0.283；r=-0.039，P=0.589；r=0.089，P=0.214)。

2.3MAU與相關因素的多元逐步回歸分析以MAU為因變量，以CSP、CPP、AP、纖維蛋白原、收縮壓、舒張壓、高血壓程為自變量，進行回歸分析。對回歸方程進行檢驗時，若P<0.05則該變量被選入方程，若P≥0.10則該變量被剔除出方程。結果發現CSP、纖維蛋白原、收縮壓進入回歸方程。方程為：FMD=9.856×纖維蛋白原+0.736×CSP+0.429×收縮壓-105.399，見表2。

表2MAU與相關因素的多元逐步回歸分析

Table2Multiple stepwise regression analysis between MAU and related factors

相關因素偏回歸系數β標準誤標準化βt值P值CSP0.7360.2120.3523.4670.001纖維蛋白原9.8562.6940.2553.6590.000收縮壓0.4290.1920.2542.2420.026

注：CSP=中心動脈收縮壓

圖1　微量清蛋白尿與中心動脈收縮壓的相關性分析

Figure1Analysis of the correlation between microalbuminuria and central aortic systolic pressure

圖2　微量清蛋白尿與中心動脈脈壓的相關性分析

Figure2Analysis of the correlation between microalbuminuria and central aortic pulse pressure

3　討論

MAU的出現是全身性血管內皮受損的標志，也是高血壓患者亞臨床心血管病變(靶器官損害)的早期標志[7-8]。正常情況下MAU不易通過腎小球基底膜及電荷屏障，長期高血壓可以導致腎血流動力學的改變、腎小球基底膜損害及電荷屏障受損，從而導致血漿中大量MAU進入腎小囊，其超過腎小管的重吸收能力而形成MAU。ASCOT-CAFé研究證實，與周圍動脈壓比較，中心動脈壓與心腦血管病終點事件的關聯更為密切，在評估心血管疾病的發生和發展方面亦優于外周動脈壓[3]。Jankowski等[9]發現：與外周動脈壓相比，中心動脈壓與心血管疾病的關系應更為密切。本研究結果發現：簡單線性相關性分析示MAU與CSP呈正相關，單因素研究顯示MAU組的入院收縮壓、入院舒張壓高于對照組；多元逐步回歸分析顯示與入院收縮壓比較，CSP與MAU相關性更強。

圖3　微量清蛋白與增強壓的相關性分析

Figure3Analysis of the correlation between albumin and increased pressure

國外學者Cuspidi等[10]研究發現，高血壓患者脈壓與嚴重的靶器官損害相關，不僅有左心室肥厚、心腦血管疾病的發生，而且有腎臟損害。國內學者郭舜奇等[11]通過對160例原發性高血壓病患者的脈壓與MAU研究發現：高血壓患者脈壓的變化可引起UmALB排泌量的變化。本研究結果顯示：MAU與CPP呈正相關，脈壓增高導致MAU增多的機制可能是：(1)脈壓增高時，循環系統機械應力增大及血流速度增快，前向與返向血流發生紊亂，從而加速腎血管甚至腎小球的損害。(2)脈壓增高時，腎入球小動脈多發生保護性收縮，引起腎血流量減少，而為了維持正常的腎血流灌注，往往同時又伴有腎出球小動脈收縮，當這種代償收縮過度時，就可能造成腎小球內高壓力、高灌注性損傷。(3)脈壓增高時，腎血管硬化造成小葉間動脈及入球小動脈自身調節能力降低，導致腎小球毛細血管叢和系膜區直接暴露于異常升高的動脈壓下，也可引起腎小球濾過膜高壓力、高灌注性損傷[12]。

中心動脈壓有兩個波峰，即前向壓力波形成第1個峰值(P1)，回傳的反射波與前向壓力波重合形成收縮期第2個峰值(SBP)，增強壓AP=SBP-P1。Morgan等[13]提出AP與心血管疾病死亡率、發病率及其他心血管事件相關。

本研究發現，AP與MAU的發生呈正相關關系，當AP升高時可引起MAU升高。其發生的可能機制是AP在舒張期回傳到主動脈根部與前向壓力波重合，當動脈僵硬時反射波與前向壓力波在收縮期重合，增大CSP，故AP增大，而動脈硬化及CSP增高均可導致腎小球排出MAU增多。

國內學者胡小玲等[14]通過對264例老年患者MAU分析發現：MAU與纖維蛋白原成正相關。本研究結果顯示MAU組的纖維蛋白原顯著增高，多元逐步回歸分析進一步證實：纖維蛋白原與MAU具有相關性。其可能機制是：(1)纖維蛋白原水平升高，使血液黏稠度增加，血液處于高凝狀態，利于腎小球內微血栓的形成；(2)纖維蛋白原可促進血小板聚集，沉積于血管壁，促進腎小球硬化；(3)作為炎癥因子，纖維蛋白原及其降解產物不僅能刺激白細胞遷移和增殖、刺激膠原合成，而且可直接激活血管內皮細胞，促進黏附分子表達，導致內皮細胞功能失調[15-16]，使腎小球內皮功能受損。

Lopes等[17]研究證實有高血壓家族史的這一人群中交感神經興奮性是增強的，其隨機血壓、安靜后血壓和心率、血去甲腎上腺素水平高于無家族史的人，而壓力反射的敏感性顯著低于無家族史血壓正常的成人。國內學者劉博偉等[16]通過分層整群隨機抽樣，對13～18歲青少年共3 874人分析得出：原發性高血壓患者的一級親屬青少年已存在心血管危險因素的增加和聚集。本研究顯示：NMUA組與MAU組間高血壓家族史間有差異，所以可以設想有高血壓家族史患者可能更易出現MAU，有待進一步研究。

MAU是反應腎功能受損的早期指標，當腎功能受損時可出現高尿酸血癥及高尿素血癥；相反，尿酸及尿素水平的增高可進一步導致腎功能受損。高尿酸血癥可引起腎血管收縮、球內高壓以及腎小管間質損傷，導致腎小球硬化和蛋白尿生成[18]。其機制可能與以下方面有關：可能與同時伴隨的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)興奮和神經型一氧化氮合成酶表達下調有關[19]，尿酸刺激炎性遞質如CRP、單核細胞趨化蛋白-1及促血栓素等縮血管因素[20]。RAAS的激活可導致血壓進一步升高，血壓升高可加重腎臟的損傷，腎臟損傷可導致尿酸進一步升高，從而形成惡性循環。本研究單因素研究顯示MAU組的尿酸和尿素均顯著高于對照組。

綜上所述，CSP、CPP、AP是MAU發生的危險因素，其升高可導致MAU增多；與入院收縮壓相比，CSP對MAU的影響更大。

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