系統性紅斑狼瘡的營養治療研究進展

洪忠新，王 佳

SLE可能的發病機制是多種不良環境因素、飲食營養因素與遺傳易患性相互作用引起免疫功能紊亂(主要是Th1/Th2比值的變化)，從而使B細胞過度活化，產生過量細胞因子和自身抗體，激活補體系統，繼而對機體各臟器產生免疫損害[2，4]。主要治療方法有：(1)藥物治療，包括糖皮質激素、免疫抑制藥物、抗瘧疾藥等；(2)心理治療；(3)運動治療；(4)營養治療。目前，關于SLE營養治療的研究多集中在動物身上，對人體的研究較少[4，7]；但對人體的研究結果表明，營養治療能夠控制SLE患者炎癥反應的發生、發展，減少藥物治療等帶來的并發癥，并對SLE的活動度產生有益影響[4]。

1 營養評價

1.1 膳食調查 24 h回憶法和半定量食物頻度調查法常用于SLE患者飲食營養攝入量的調查。Caetano等[8]對患有SLE的青少年利用24 h回憶法進行膳食攝入量調查，發現能量、蛋白質和脂肪攝入過量的比例分別為12.5%、75.0%和31.3%；鐵、鋅和維生素A攝入不足的比例分別為50.0%、86.4%和95.2%。說明患有SLE的青少年膳食攝入不當，蛋白質和脂肪攝入過量，而微量營養素攝入不足。Elkan等[7]對114例SLE患者利用半定量食物頻度調查法進行膳食攝入量的研究，與對照組相比，能量攝入雖無統計學差異，但SLE患者n-3脂肪酸的攝入明顯不足，碳水化合物的攝入明顯增加；而且當n-3脂肪酸的攝入越低或(和)碳水化合物的攝入越高，SLE患者的疾病活動度評分越高，血脂紊亂程度越嚴重，頸動脈內膜斑塊形成愈大。dos Santos Fde等[9]對170例女性SLE患者進行研究，發現該類患者鈣攝入量不足，水果類、蔬菜類及奶制品攝入不足。Cermark等[10]對合并舍格倫綜合征的SLE患者利用半定量食物頻度調查法進行膳食攝入量的研究，發現該類患者鈣攝入量明顯高于標準水平，主要原因是由于過量補充造成。以上研究結果表明SLE患者存在營養攝入不當的問題。

1.2 人體測量 dos Santos Fde等[9]對170例女性SLE患者進行人體測量，發現消瘦者占1.2%，體質量正常者占34.7%，超重者占35.9%；Ⅰ級肥胖者占21.8%；Ⅱ級肥胖者占4.1%；Ⅲ級肥胖者占2.4%。Chaiamnuay等[11]對364例SLE患者進行人體測量，發現超重者占56%〔體質指數(BMI)≥25 kg/m2〕，輕中度肥胖者占28%(BMI≥30 kg/m2)，病態肥胖者占2%(BMI≥40 kg/m2)。Caetano等[8]對患有SLE的青少年進行人體測量，發現消瘦者占4.5%，肥胖者占18.2%。Lilleby等[12]對患有SLE的兒童利用雙能X線衍射分析法(DXA)進行身體構成的研究，發現患兒有更高的體脂百分含量(BF%)，更低的瘦體組織(LBM)，這與糖皮質激素的使用和疾病本身有關，而疾病活動度評分、身體活動量和膳食攝入量是次要因素。Katz等[13]對138例女性SLE患者利用雙能X線衍射分析法進行身體活動、肥胖癥和認知功能的研究，發現肥胖者占50%，且肥胖的女性患者認知功能更易受損。Kipen等[14]對55例育齡女性SLE患者利用雙能X線衍射分析法進行身體構成的追蹤研究，發現患者BMI和BF%明顯升高，疾病活動度評分越高，BMI和BF%升高越明顯，且去脂組織與骨密度(BMD)呈正比。以上研究結果表明SLE患者超重和肥胖現象嚴重，應加強控制。

1.3 生化檢查 Lilleby等[12]對患有SLE的兒童進行血脂譜的研究，發現患兒有更高的促動脈粥樣硬化血脂譜，表現為高密度脂蛋白膽固醇水平降低，載脂蛋白A1(ApoA1)水平降低，載脂蛋白B(ApoB)/ApoA1比值降低等。陳偉等[15]對伴腸梗阻的SLE患者進行研究，發現患者血漿總蛋白、清蛋白及血紅蛋白水平等均低于正常。

1.4 綜合評定 dos Santos Fde等[9]對170例女性SLE患者利用主觀全面評定(SGA)法進行營養評價，發現營養良好者占91.7%，輕度營養不良者占6.5%，重度營養不良者占1.7%。

2 與營養相關的因素與處理

2.1 疾病嚴重程度 疾病嚴重程度根據疾病活動度評分來評價，分值越高，病情越嚴重，患者預后越差，早期死亡的可能性越大。n-3脂肪酸攝入量低[5，7]、n-6脂肪酸攝入量高[1]、蛋白質[1]和碳水化合物攝入量高[7]、鋅攝入量高(鋅可使機體免疫功能增強，自身免疫性疾病應控制鋅的攝入量)和鈉攝入量高[1]、大豆異黃酮和硒攝入量低[1]、低血漿維生素D水平[16]、麥膠及L-硫酸刀豆氨酸攝入[1，7]、辛辣刺激性食物等可影響疾病嚴重程度，造成疾病活動度評分升高。相應的營養措施包括：(1)增加n-3脂肪酸攝入量，減少n-6脂肪酸攝入量，使兩者比值保持在1～2為宜；(2)避免高蛋白質和高碳水化合物飲食；(3)避免含鋅高的食物及臨床上應用鋅補充劑；(4)低鹽飲食：以每日鈉的攝入量不超過2 000 mg為宜；(5)藥物補充骨化三醇和雙磷酸鹽；(6)避免麥膠飲食；(7)禁食刀豆和辛辣刺激性食物；(8)因大豆含異黃酮豐富，應鼓勵患者攝入大豆及其制品，以每周不低于3次為宜；(9)鼓勵患者攝入含硒豐富的食物等。

2.2 動脈粥樣硬化癥 動脈粥樣硬化是造成SLE患者遠期死亡的主要并發癥[17]。SLE患者易患動脈粥樣硬化癥的主要原因有：(1)全身炎癥反應[12，18]：因SLE是全身性炎癥性疾病，患者體內產生大量促炎細胞因子，易損傷血管內膜，引起血管內膜硬化；SLE患者氧化應激增加，產生大量自由基，損傷血管內膜，引起血管內膜硬化；因SLE是自身免疫性疾病，產生自身抗體，與正常血管內膜組織形成抗原抗體復合物，同時激活補體系統，對血管內膜產生廣泛損害，引起血管內膜硬化[7]。相應的營養措施：低脂飲食，增加n-3脂肪酸的攝入量，減少n-6脂肪酸的攝入量，使兩者比值保持在1～2為宜；增加維生素的攝入量。(2)糖皮質激素治療[1，12，19]：因SLE患者長期使用糖皮質激素造成體質量增加，脂代謝紊亂，血糖升高，從而引起血管粥樣硬化。相應的營養措施：控制食欲，適當活動，減少脂肪和單糖類食物攝入量。(3)身體活動降低[12，18]：因SLE患者新陳代謝被明顯抑制，能量生成降低，活動受限。患者血脂譜異常，血液黏滯度增加，引起動脈粥樣硬化。相應的營養措施：適當增加活動量；低脂低膽固醇飲食。(4)高脂肪飲食[17]：因使用糖皮質激素，患者食欲增加，加之戶外活動較少，易出現高脂肪飲食現象。針對SLE小鼠的試驗研究證明，高脂肪飲食加速小鼠內臟肥胖，內皮功能受損及心血管動脈粥樣硬化，從而造成SLE小鼠的死亡率增加。相應的營養措施：清淡低脂飲食。(5)高同型半胱氨酸血癥[3]：高同型半胱氨酸血癥與SLE患者的動脈粥樣硬化有關，還與促炎細胞因子水平的升高有關；維生素B6、B12、葉酸和膳食纖維攝入量降低可造成高同型半胱氨酸血癥，引起動脈粥樣硬化，進而加速疾病進程。相應的營養措施：增加維生素B6、B12、葉酸和膳食纖維攝入量；(6)脂蛋白酯酶活性降低：是因脂蛋白脂酶抗體產生或腫瘤壞死因子α(TNF-α)的作用引起[1]。相應的營養措施：減少脂肪攝入量，增加維生素的攝入量。

2.3 狼瘡性腎炎 SLE患者中約75%合并腎損害，主要原因有：(1)多種原因造成腎動脈粥樣硬化；(2)自身抗體對腎臟的損害；(3)免疫抑制劑等藥物對腎臟的損害；(4)高蛋白質飲食。一項針對SLE患者進行的研究發現，蛋白質攝入超標者占75%[8]，提示SLE患者易出現蛋白質攝入超標問題。蛋白質是免疫活化劑，攝入過量會增強機體的免疫功能，對自身免疫性疾病不利。相應的營養措施有：(1)降低能量攝入，增加n-3脂肪酸的攝入量，可以延緩狼瘡性腎炎的出現[5]，其機制是使抗氧化酶的活性增加，核因子(NF)-κB活性降低，腎臟IL-1、IL-6及TNF-α mRNA的表達降低。(2)限制蛋白質攝入[1]：限制蛋白質飲食(0.6 g·kg-1·d-1)可以改善合并腎功能不全的SLE患者的腎小球濾過率。值得注意的是，低蛋白膳食不推薦給狼瘡性腎炎患者，以免出現負氮平衡，造成營養不良；狼瘡性腎炎患者可食用大豆及其制品，但以攝入的大豆蛋白質不超過患者蛋白質攝入量的30%為宜。

2.4 骨量減少癥及骨質疏松癥 一項針對98例SLE患者進行的研究利用雙能X線衍射分析法檢測患者骨密度，發現骨量減少者41例，骨質疏松者6例[20]。另一項對38例SLE患者進行的研究發現骨質減少者9例[16]。表明SLE患者易患骨量減少癥及骨質疏松癥。主要原因有：(1)長期糖皮質激素治療；(2)蛋白質攝入過量[1]；(3)n-3脂肪酸攝入不足[5]；(4)維生素D缺乏癥[21]，因維生素D不僅有調節鈣磷代謝等功用，而且有調節免疫的功能。SLE患者易出現骨質疏松癥的原因是該類患者對光敏感、怕曬、涂抹防紫外線的保護劑等[2]。(5)促炎細胞因子的作用[22]，促炎細胞因子尤其是IL-1、TNF-α可活化破骨細胞，加重骨的重吸收。相應的營養措施：(1)適度控制蛋白質攝入量；(2)增加n-3脂肪酸和大豆蛋白質的攝入量[5]；(3)多食用含維生素D豐富的食物并補充骨化三醇及雙磷酸鹽；(4)適宜戶外運動。

傳動阻尼器一般稱為扭轉減振器。混合動力車輛在發動機運轉停止或啟動瞬間，會產生很大的扭轉振動，而在傳動裝置結構上又取消了液力變矩器，無液力減震作用，因此，為減少傳動系統的扭轉振動，提高可靠性以及駕乘的舒適性，混合動力車輛普遍在發動機飛輪與傳動橋之間安裝了傳動阻尼器(圖4)。

2.5 皮膚損害 主要為皮下動脈炎，相應的營養措施有：(1)禁食光敏性食物；(2)禁食辛辣刺激性食物；(3)維生素A、維生素C供應充足；(4)增加n-3脂肪酸的攝入量。

3 營養支持途徑

SLE患者通常采用的營養支持途徑包括經口營養(自然途徑)、腸外營養等。疾病活動度評分<14分的輕中度患者通常采用經口營養途徑，口腔存在潰瘍的輕中度患者可通過啜飲的方式經口補充營養；當營養供給不能滿足需要時，可嘗試性通過鼻飼管補充營養；合并嚴重口腔潰瘍的重度患者或合并腸梗阻的重度患者通常采用完全胃腸外營養支持途徑[15]。

4 營養需要量

4.2 蛋白質攝入 以中度蛋白質攝入為宜，通常為0.9～1.1 g·kg-1(IBW)·d-1；合并狼瘡性腎炎時應根據患者腎小球濾過率進一步減少蛋白質的攝入量，但以不低于0.6 g·kg-1(IBW)·d-1為宜。值得注意的是，過量蛋白質攝入不僅可加重自身免疫反應，而且可引起SLE患者的骨量丟失[1]；SLE患者應攝入一定量的大豆蛋白，以改善該類患者的骨量丟失狀況[5]。

4.3 脂肪和碳水化合物攝入 在能量攝入標準內，可適當提高脂肪占能量攝入標準的比例，控制碳水化合物的攝入比例，以不超過55%為宜。Davies等[19]對23例BMI均超過25 kg/m2且均采用糖皮質激素治療的SLE 患者進行兩種不同方式的飲食治療，即低糖生成指數飲食治療和限制能量攝入飲食治療，治療時間為6周。前一種飲食治療的特點為碳水化合物45 g/d，不限制脂肪和蛋白質，碳水化合物、蛋白質和脂肪占總能量的比例分別為10%～15%、25%和60%；后一種飲食治療的特點為能量攝入為2 000 kcal/d，碳水化合物、蛋白質和脂肪占總能量的比例分別為50%、15%和30%。研究結果顯示，兩種飲食治療均能被患者很好地耐受，患者的體質量和腰臀比均明顯下降，疲勞現象也明顯改善。

因n-3脂肪酸可以降低抗核抗體滴度，抑制促炎細胞因子的生成，減輕SLE患者疾病活動度或疾病復發[10]，而n-6脂肪酸的作用則相反，故SLE患者飲食中應增加n-3脂肪酸攝入量，減少n-6脂肪酸攝入量，兩者比值保持在1～2為宜。含n-3脂肪酸豐富的食物是深海魚類；含n-6脂肪酸豐富的食物是植物油和熱帶魚類。日常飲食中攝入深海魚或補充魚油保健品并減少植物油和熱帶魚的攝入非常重要。因SLE患者易合并動脈粥樣硬化，為延緩動脈粥樣硬化的發生發展，應限制飽和脂肪的攝入量，增加單不飽和脂肪攝入量和多不飽和脂肪攝入量，飽和脂肪：單不飽和脂肪：多不飽和脂肪的比例為30%∶40%∶30%。因SLE患者長期使用糖皮質激素治療，易出現糖代謝紊亂，因此，在平衡膳食的基礎上，應盡量減少單糖類和酒精等的攝入，以免加重糖代謝紊亂。

4.4 無機鹽類的攝入 (1)鈣：SLE患者常合并骨質疏松癥，故鈣的攝入量應充足，以1 200 mg/d為宜。隨著人群補鈣意識的增強，該類患者存在的鈣攝入過量問題也應引起重視[10]。鈣攝入過量可引起便秘、轉移性鈣化、心血管神經興奮性變化等不良反應。(2)鈉：鈉攝入過多可引起高血壓，故SLE患者鈉攝入量以不超過2 000 mg/d為宜，鈉攝入過多對SLE患者不利[1]，而膽固醇改善計劃有助于降低SLE患者鈉攝入量[23]。(3)鋅：因鋅有免疫活化作用，攝入鋅過多可加重自身免疫性反應[1]，故SLE患者鋅攝入量為20 mg/d左右，因海產品含鋅豐富，不宜大量攝入。

4.5 維生素類及膳食纖維 維生素B6、B12、葉酸和膳食纖維攝入量降低可造成高同型半胱氨酸血癥，引起動脈粥樣硬化，進而加速SLE疾病進程，因此，應增加維生素B6、B12、葉酸和膳食纖維攝入量[3]。

總之，SLE是一種慢性全身性炎癥性自身免疫性疾病，營養治療是其綜合治療中的重要組成部分，應遵循以下原則：(1)能量限制：通常為28～32 kcal·kg-1(IBW)·d-1。(2)中度蛋白質攝入：標準為0.9～1.1 g·kg-1(IBW)·d-1，合并狼瘡性腎炎時根據腎小球濾過率減少蛋白質攝入量，但以不低于0.6 g·kg-1(IBW)·d-1為宜。(3)脂肪和碳水化合物攝入：在能量攝入標準內，可適當提高脂肪占能量攝入標準的比例，控制碳水化合物的攝入比例，以不超過55%為宜；增加n-3脂肪酸攝入量，減少n-6脂肪酸攝入量，兩者比值保持在1～2為宜；限制飽和脂肪的攝入量，增加單不飽和脂肪的攝入量和多不飽和脂肪的攝入量，飽和脂肪：單不飽和脂肪：多不飽和脂肪的比例為30%：40%：30%。減少單糖類和酒精等的攝入。(4)供應充足的大豆異黃酮。(5)供應充足的維生素類，尤其是維生素D、維生素B6、維生素B12等。(6)某些無機鹽類應供應充足，如鈣、硒等；某些應限制供應，如鋅和鈉等。(7)供應充足的膳食纖維。

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