原發性肝癌肝切除術后患者發生肝功能衰竭的圍術期危險因素分析

柳己海，鄭小林，鄭 直，李明杰

表1 兩組患者一般資料及相關手術資料比較

注：*為χ2值

表2 原發性肝癌肝切除術后發生肝功能衰竭的多因素分析

目前，肝切除術是原發性肝癌的首選的和最有效的方法，但患者術后易發生肝功能衰竭，合并嚴重肝硬化、門靜脈高壓患者術后更易發生肝功能衰竭[1-2]。肝功能衰竭病死率為1.6%～34.0%，是肝切除術后患者死亡的主要原因。隨著人們對肝臟解剖認識的加深和醫學技術的不斷發展，臨床醫生術前可對患者身體狀況及肝臟功能進行評價，但仍無法準確預測肝切除術后發生肝功能衰竭的風險性[3-4]。本研究通過回顧性分析我院近年收治的原發性肝癌肝切除術后患者的臨床資料，旨在探討其術后發生肝功能衰竭的圍術期危險因素，為臨床進行有效的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年1月—2012年1月我院收治的原發性肝癌肝切除術后患者318例，乙型肝炎病毒(HBV)均為陽性且經術后病理證實為原發性肝癌，病歷資料完整；男258例，女60例；年齡47～70歲，平均(56.4±21.8)歲；甲胎蛋白(AFP)陽性286例。

1.2 方法

1.2.1 手術方式 左半肝切除74例，右半肝切除45例，中肝切除110例，肝尾狀葉切除89例。常溫下間歇性第一肝門血流阻斷267例，平均阻斷時間為(18.4±3.7)min；半肝入肝血流阻斷21例，半肝血流完全阻斷17例，血流不阻斷13例。

1.2.2 觀察指標 根據術后是否發生肝功能衰竭將患者分為肝功能衰竭組和無肝功能衰竭組，回顧性分析患者的一般資料及相關手術資料；肝功能衰竭診斷依據參考文獻[5]中的診斷標準。

2 結果

2.1 術后情況 318例原發性肝癌肝切除術后患者中發生肝功能衰竭104例，肝功能衰竭發生率為32.70%，其中2例患者死于肝功能衰竭，病死率為0.63%，其他患者在3個月內經積極治療均恢復正常。

2.2 單因素分析 兩組患者的性別、血清甲胎蛋白水平、血清蛋白水平、血清丙氨酸氨基轉移酶水平、肝切除范圍、入肝血流阻斷時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，年齡、血小板計數、肝功能Child-Pugh分級、合并血管癌栓情況、合并基礎疾病情況、術中出血量比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.3 多因素分析 以單因素分析中有統計學意義的相關因素為自變量，以是否發生肝功能衰竭為因變量進行多因素分析。二項二元Logistic回歸分析結果顯示，年齡、血小板計數、肝功能Child-Pugh分級、合并血管癌栓、術中出血量對肝功能衰竭的影響有統計學意義(P<0.05)；進一步行多項二元Logistic回歸分析結果顯示，肝功能Child-Pugh分級、合并血管癌栓、術中出血量對肝功能衰竭的影響有統計學意義(P<0.05，見表2)。

3 討論

肝切除術是治療肝臟惡性腫瘤的常用方法之一。隨著肝切除術技術水平的不斷提高，肝切除術后的安全性也不斷提高，但肝切除術后肝功能衰竭的發生仍是臨床上面臨的難題。我國是原發性肝癌高發國家，且絕大多數患者需要進行手術治療，肝切除術后肝功能衰竭發生率為12%～42%，嚴重影響著患者的生活質量，也是肝切除術后患者死亡的主要原因[5-6]，因此，分析原發性肝癌肝切除術后發生肝功能衰竭的圍術期危險因素具有重要的臨床意義。

肝切除術后肝功能衰竭的發生與患者術前肝功能密切相關[7]。肝功能Child-Pugh分級是目前臨床上評價患者肝功能的常用方法，其主要通過觀察膽紅素、清蛋白、凝血時間、腹腔積液、肝性腦病等進行分級。本研究結果顯示，兩組患者的肝功能Child-Pugh分級有顯著差異，術后發生肝功能衰竭的患者中多為術前肝功能Child-Pugh分級B級患者，多因素分析結果顯示，肝功能Child-Pugh分級B級是原發性肝癌肝切除術后患者發生肝功能衰竭的危險因素。分析其原因主要是肝功能Child-Pugh分級越高，患者肝硬化程度越重，易出現低氧血癥，手術創傷及入肝血流阻斷進一步加重了肝細胞的缺氧程度。因此，術前肝功能Child-Pugh分級B級及以上患者應予以重視，采取積極的治療以改善肝功能，提高患者手術耐受性，增加手術安全性，減少術后肝功能衰竭的發生[8-9]。

肝臟作為機體重要的血液聚集地，手術切除會不可避免地造成出血，術中大量出血將會增加患者術后發生肝功能衰竭的概率[10]。本研究結果顯示，肝功能衰竭組患者術中出血量明顯高于無肝功能衰竭組，多因素分析結果顯示，術中出血量是原發性肝癌肝切除術后患者發生肝功能衰竭的危險因素。肝切除術中大量出血可導致失血性休克，加重剩余肝臟缺血程度，使肝細胞受到不可避免的缺血再灌注損害，進而造成術后肝功能衰竭的發生。此外，出現大量失血時，機體的代償機制使大量液體轉移，可造成細菌轉移及全身炎癥反應的發生，同時機體的凝血障礙會進一步誘發腹腔內出血及感染的發生，最終導致肝功能衰竭的發生[11-12]。

除上述因素之外，肝功能衰竭組年齡、血小板計數、合并基礎疾病及血管癌栓情況與未發生肝功能衰竭組比較，均有顯著差異，但除合并血管癌栓外，其他因素均不能作為獨立因素而對原發性肝癌肝切除術后患者肝功能衰竭的發生產生影響。高齡患者肝功能和機體功能下降，又常伴有多種基礎疾病，而血小板計數降低是肝硬化和門靜脈高壓癥脾功能亢進的主要表現，是肝硬化、肝功能受損的標志，三者之間可能存在協同作用而導致患者術后肝功能衰竭的發生。合并血管癌栓患者腫瘤切除范圍常較大，術中出血量較多，肝功能受損嚴重，易導致術后肝功能衰竭的發生[13-15]。

總之，原發性肝癌肝切除術后發生肝功能衰竭的圍術期危險因素是多方面的，術前肝功能Child-Pugh分級、合并血管癌栓及術中出血量均是其危險因素，臨床工作中要做好患者術前的肝功能及手術耐受性評價，術中操作要細致以減少術中出血量，術后加強保肝、止血、補液等對癥支持治療，以減少肝切除術后肝功能衰竭的發生。

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