校正改良早期預(yù)警評分結(jié)合疼痛評分在急診內(nèi)科患者預(yù)后評估中的價(jià)值

唐聚花，王 玲，劉 青，李 莉

急診科患者大多病情危重，進(jìn)展迅速，快速識別危重及潛在危重患者并指導(dǎo)相應(yīng)的搶救，是急救工作的重要環(huán)節(jié)，改良早期預(yù)警評分(MEWS)[1-4]量化體系在國外已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于急救搶救系統(tǒng)，國內(nèi)唐維駿等[5]在MEWS的基礎(chǔ)上增加了血氧飽和度(SPO2)觀測指標(biāo)，形成了校正MEWS。我院急診科人流量大，采用校正MEWS結(jié)合疼痛評分快速將患者分為5個級別，指導(dǎo)急診搶救工作，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共選取2012年5月1日—12月1日就診于我院急診內(nèi)科治療的轉(zhuǎn)歸明確、資料完整的患者13 125例，其中男7 680例，女5 445例；年齡14～92歲，平均65歲。

1.2 研究方法 急診內(nèi)科的電子病歷內(nèi)容設(shè)置為急診護(hù)士評估和急診內(nèi)科病歷兩部分，護(hù)士評估內(nèi)容包括一般情況、意識、體溫、脈搏、血壓、SPO2、疼痛評分、危重級別等，醫(yī)生對患者疼痛及生命體征的再次評估、治療措施及患者去向記錄詳細(xì)。追蹤患者的評分、治療措施及病情轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行分類、統(tǒng)計(jì)分析。病情轉(zhuǎn)歸分為好轉(zhuǎn)離院、急診留觀、專科病房住院、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)住院、搶救室死亡5種。主要觀察終點(diǎn)包括：急診搶救后收住ICU、專科病房、急診留觀治療后痊愈、門診留觀治療后痊愈、死亡。采用校正MEWS結(jié)合疼痛評分(包括Wong-Banker面部表情量表法[6]及FLACC量表法[7])快速將患者分為：Ⅰ級(瀕危)、Ⅱ級(危重)、Ⅲ級(急癥)、Ⅳ級(次急癥)、Ⅴ級(非急癥)5個級別，比較5個級別患者的預(yù)后。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

13 125例患者中，門診治療好轉(zhuǎn)離院2 405例，占18.32%；急診留觀5 675例，占43.24%，專科病房住院3 750例，占28.57%；ICU住院1 221例，占9.30%；搶救室死亡74例，占0.57%(見表1)。Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級患者病死率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11 853.54，P=0.000)；其中Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級與Ⅰ級比較，Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級與Ⅱ級比較，Ⅳ級、Ⅴ級與Ⅲ級比較，Ⅴ級與Ⅳ級比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1 13 125例患者校正MEWS分布及轉(zhuǎn)歸

Table1 The distribution and trace of recruited 13 125 patients

MEWS(分)好轉(zhuǎn)離院(n)急診留觀(n)專科病房住院(n)ICU住院(n)搶救室死亡(n)合計(jì)(n)構(gòu)成比(%)020352000750.571154029302500449534.25247516055520213716.2831808101458011438.7141401823851007175.4653058100534011278.59615401385640150411.46751439510605203.9680133514514823.679-0018941931.4710---23592441.8611---262122742.0912---103171200.9113---6021810.6214---310130.10合計(jì)24055675375012217413125100.00

表2 不同級別患者病死率比較〔n(%)〕

Table2 Comparison of the mortality of patients with different danger level

病情分級例數(shù)病死率Ⅰ級488391(80.12) Ⅱ級919299(32.54)* Ⅲ級3151 60(1.90)*△ Ⅳ級1680 4(0.24)*△▲Ⅴ級67070*△▲☆

注：與Ⅰ級比較，*P<0.05；與Ⅱ級比較，△P<0.05；與Ⅲ級比較，▲P<0.05；與Ⅳ級比較，☆P<0.05

3 討論

急診科是接診高危患者較多的科室，工作繁忙，醫(yī)務(wù)人員相對不足，就診高峰期會導(dǎo)致患者擁擠，容易導(dǎo)致潛在危重患者候診時(shí)間過久，延誤診治，如何進(jìn)行規(guī)范化快速評估和分流搶救危重患者是急診科迫切需要解決的問題。國內(nèi)外研究認(rèn)為MEWS在急診搶救中可以預(yù)測患者病情危重程度，已被廣泛用于急救系統(tǒng)和ICU，MEWS是將血壓、呼吸、心率、體溫和意識5項(xiàng)生理指標(biāo)進(jìn)行評分匯總，使病情危重程度分值化，具有快速、簡捷、科學(xué)地對疾病危險(xiǎn)程度進(jìn)行預(yù)測等優(yōu)點(diǎn)[8]。孟新科等[9]認(rèn)為急性生理學(xué)及慢性健康狀況評估系統(tǒng)(APACHE)與MEWS均可用于判斷急診科患者的嚴(yán)重程度，但MEWS具有快速、便于操作的優(yōu)點(diǎn)，更適用于急診科。Godhill等[10]研究認(rèn)為對危重患者進(jìn)行MEWS并早期處理，與對照組相比其猝死發(fā)生率及病死率均明顯低于對照組。

研究報(bào)道校正MEWS比MEWS更能反映患者的病情危重程度，對病死的預(yù)測更靈敏[2，11]。本研究選取我院急診內(nèi)科收治的患者以校正MEWS結(jié)合疼痛評分進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)校正MEWS及疼痛評分越高患者的病情越嚴(yán)重，校正MEWS及疼痛評分為0～4分組，病情較輕，定為Ⅳ～Ⅴ級，病死率低，一般采取門診或留觀治療；達(dá)5～8分組，病情較重，定為Ⅲ級，收住專科治療明顯增多；達(dá)9～10分，病情危重，定為Ⅱ級，需要立即搶救并收住ICU者顯著增高；校正MEWS≥11分屬瀕危級別，定為Ⅰ級，需立即搶救且病死率極高。研究結(jié)果表明校正MEWS以5分為臨界值并結(jié)合疼痛評分是識別病情較重的預(yù)測指標(biāo)，住院率明顯增加；校正MEWS結(jié)合疼痛評分8分以上病死率增加，是死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的指標(biāo)，疾病危重程度與分值高低具有正相關(guān)性[5]。

但研究中發(fā)現(xiàn)兩種評分與疾病潛在危重程度不一定絕對平行。兩者均有假陽性及假陰性的可能，兩者結(jié)合使用進(jìn)一步提高了識別危重患者的靈敏度，例如急性心梗患者校正MEWS 3分，胸痛評分8分，疼痛評分能進(jìn)一步降低校正MEWS不敏感疾病的漏診。本研究局限于急診內(nèi)科疾病的研究，且患者年齡分段、既往病史、營養(yǎng)狀況、末梢循環(huán)狀況及疼痛部位、性質(zhì)與不同系統(tǒng)疾病的相關(guān)性未納入觀察。

校正MEWS與疼痛評分操作簡便，僅需一臺監(jiān)護(hù)儀及體溫計(jì)，經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員可在3～5 min內(nèi)完成病情評估，形成定量指標(biāo)，使病情嚴(yán)重程度分級有據(jù)可依。但短時(shí)間內(nèi)生命指標(biāo)的測評受患者配合情況及測評人員主觀因素等的影響，故我院采取分診評估與醫(yī)師對病情的再次評估相結(jié)合的方法，對危重患者搶救及潛在危重患者的識別有重要價(jià)值。我們會在臨床實(shí)踐中不斷完善評估標(biāo)準(zhǔn)，使其更好地指導(dǎo)臨床工作。

1 Subbe CP,Kruger M,Rutherford P,et al.Validation of a modified early warning score in medical admission [J].QJ Med,2001,94(10):521-526.

2 Peris A,Zagli G,Maccarrone N，et al.The use of Modified Early Warning Score may help anesthesists in postoperative level of care selection in emergency abdominal surgery[J].Minerva Anestesiol,2012，78(9):1034-1038.

3 Ollivere B,Rollins K,Brankin R,et al.Optimising fast track care for proximal femoral fracture patients using modified early warning score[J].Ann R Coll Surg Engl,2012,94(4):267-271.

4 Cooksley T,Kitlowski E,Haji-Michael P.Effectiveness of Modified Early Warning Score in predicting outcomes in oncology patients[J].QJM,2012,05(11):1083-1088.

5 唐維駿,張紹權(quán),黃世無,等.改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)與校正改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)在院前急救的應(yīng)用對比研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(5)：526-529.

6 Wong D,Baker C.Pain in children of assessment scalds [J].Pediatric Nursing,1988,14(1):9-17.

7 陳梅芳.嬰兒和兒童疼痛評估的FLACC量表法[J].國外醫(yī)學(xué):護(hù)理學(xué)分冊，2003,22(6)：289-290.

8 Palmer R.Using MEWS in a medical assessment unit [J].Nurs Times,2004,100(48):34-35.

9 孟新科,楊征,吳華雄,等.MEWS及APACHE評分在急診潛在危重患者病情評價(jià)和預(yù)后預(yù)測中的對比研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)雜志,2005,9(8):1-4.

10 Goldhill DR,McNarry AF,Mandersloot G,et al.A physiologically-based early warning score for ward patients:the association between score and outcome[J].Anaesthesia,2005,60(6):547.

11 陳銳，黃英華，楊進(jìn)，等.改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)在院前急救綜合管理中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(4)：1318.