客家人群胃食管反流病的發(fā)病情況調查

魏晶晶，莊則豪，莊嘉元，唐杜鵬，曾以琳，王承黨

胃食管反流病(GERD)是一種目前發(fā)病率迅速上升的疾病，但仍缺乏公認的診斷金標準。無論是內鏡、pH值監(jiān)測或阻抗監(jiān)測，當前可供應用的GERD客觀檢查手段均缺乏足夠的特異度及敏感度，因此，GERD的診斷在很大程度上仍是以癥狀為基礎，而GERD問卷的作用就顯得極為重要。國內外文獻報道，經過信效度檢驗的GERD問卷有14種以上，但由于不同語言對GERD癥狀的描述存在差異，使得翻譯使用其他語種問卷的過程中可能存在理解上的誤差。反流癥狀中文問卷(Chinese GerdQ,CGQ)[1]是目前惟一基于中文的GERD問卷，由香港大學學者在持廣東方言為主的香港地區(qū)人群中研究開發(fā)。由于中國幅員廣大，不同地域使用的方言存在很大差別，僅在福建1省，就存在語言現(xiàn)象差異極大的閩中、閩南、閩北、閩東、莆仙和客家6類方言，彼此間幾乎無法直接對話。CGQ在中國非廣東方言地區(qū)的適用情況如何，相關調查較少。

客家人群是具有顯著特征的漢族分支族群之一，在閩西地區(qū)，使用客家方言的客家人群喜聚族而居，形成了獨特的土樓文化及飲食習慣。目前，該地區(qū)的GERD發(fā)病情況相關數(shù)據(jù)較少。本研究選擇CGQ與國際流行的周食管反流病問卷(GerdQ)[2]中文翻譯版本對具有300年歷史的永定土樓——承啟樓中的客家人群進行問卷調查，對比不同問卷對客家人群GERD的發(fā)現(xiàn)情況。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2010年7月對福建永定高頭鄉(xiāng)高北村具備典型客家土樓結構和族群特征的承啟樓客家居民進行問卷調查。居民納入標準：(1)年齡≥18歲，男女不限；(2)以客家方言為主要日常交流語言，居住時間≥5年；(3)小學以上文化水平，可獨立閱讀并理解或在工作人員指導下理解問卷內容者。

根據(jù)GERD流行病學調查，福建省人群GERD發(fā)病率為8.76%[3]，取等效標準為15%，把握度90%，本研究的樣本量應超過122例。

1.3 調查內容和方法

1.3.1 調查內容 被調查者同時填寫CGQ(香港大學瑪麗醫(yī)院B.C.Y.Wong教授設計)及中文版GerdQ(原文為英文)，兩問卷調查的先后順序以隨機數(shù)字表確定。按癥狀有無及程度輕重自行評分，對兩種問卷陽性率進行統(tǒng)計學分析。以原文為中文并經過信效度分析的CGQ評分為標準，計算GerdQ的靈敏度、特異度及約登指數(shù)等指標。由研究人員記錄居民分別完成問卷的應答時間。

1.3.2 調查方法 采用面對面函詢法，由經過統(tǒng)一培訓的消化內科醫(yī)師及研究生、高年級醫(yī)學本科生共14人，2人一組入戶調查。調查過程中使用統(tǒng)一指導語并對問卷進行相應的解釋，以提高應答率及調查質量。各組CGQ和GerdQ的發(fā)放順序采用隨機數(shù)字表事先確定，問卷當場發(fā)放當場收回。

1.4 癥狀評分標準及診斷標準

1.4.1 癥狀評分標準 記錄CGQ的嚴重程度及密集程度，嚴重程度按“從來沒有”、“輕微不適”、“明顯不適”、“影響日常生活”及“需休息”分別記為1～5分；密集程度按“過去1年沒有發(fā)生”、“幾個月發(fā)生1次”、“每月至少發(fā)生1次”、“每周至少發(fā)生1次”及“每天至少發(fā)生1次”分別記為1～5分，總得分為兩部分的總和。GerdQ評分則包括陽性癥狀、陰性癥狀和陽性影響3方面，3部分總和為總得分。

1.4.2 診斷標準 CGQ總得分≥12分、GerdQ總得分≥8分判為陽性。

2 結果

2.1 一般情況 共發(fā)放CGQ及GerdQ問卷208份并全部回收。有效問卷203份，應答率為97.6%。其中男104例，占51.2%；女99例，占48.8%；男∶女為1.05∶1。年齡18～82歲，中位年齡45歲。

2.2 不同性別陽性情況 CGQ陽性25例，陽性率為12.3%；GerdQ陽性10例，陽性率為4.9%。兩種問卷陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.035，P=0.008)。CGQ及GerdQ陽性率在男性分別為13.5%(14/104)和8.7%(9/104)，女性分別為11.1%(11/99)和1.0%(1/99)。不同性別CGQ陽性率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.259，P=0.610)；男性GerdQ陽性率高于女性，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.019)。

2.3 不同年齡陽性情況 不同年齡組CGQ及GerdQ陽性率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(CGQ：χ2=4.101，P=0.535；GerdQ：χ2=2.813，P=0.729，見表1)。

表1 不同年齡組CGQ及GerdQ陽性率比較(例)

Table1 Comparison of the positive rate of CGQ and GerdQ in different age groups

年齡(歲)例數(shù)CGQ陽性GerdQ陽性18～110020～292030～355240～438350～283260～5773合計2032510

注：CGQ=反流癥狀中文問卷，GerdQ=胃食管反流病問卷

2.4 問卷應答時間 被調查者完成CGQ和GerdQ的應答時間分別為(3.2±0.8)min、(5.4±0.6)min，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=10.215，P<0.05)。

2.5 GerdQ篩查GERD的評價指標 以CGQ為標準，GerdQ篩查GERD的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、總符合率、約登指數(shù)、陽性似然比、陰性似然比分別為40.0%、97.8%、71.4%、92.1%、90.6%、0.378、18.2和0.6(見表2)。

2.6 GerdQ篩查GERD的ROC曲線 ROC曲線下面積為0.701，95%CI為(0.572，0.829)，P=0.001(見圖1)。

表2 CGQ與GerdQ檢出GERD陽性的比較(例)

Table2 Comparison of GERD symptom positive proportion surveyed by CGQ and GerdQ

GerdQCGQ陽性 陰性合計陽性10414陰性15174189合計25178203

圖1 GerdQ篩查GERD的ROC曲線

3 討論

GERD在西方國家很常見，患病率為10%～20%[4]，亞洲國家患病率相對較低，約5%[5]，但在全球范圍內GERD的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯的上升趨勢[6]。越來越多亞洲發(fā)展中國家接受并轉向高脂、高蛋白等西方生活方式可能是其在亞洲發(fā)病率上升的原因之一[7]。

近期一項采用反流診斷問卷(RDQ)進行的福建省人群GERD患病率調查顯示，GERD患病率為8.76%[3]，介于本研究兩種問卷檢出GERD的陽性率之間(12.3%和4.9%)。本調查中兩種問卷顯示的高北村客家地區(qū)GERD患病率有所不同，這與抽樣人群樣本量較小可能有關，但由于客家語言及文化的獨特性使該人群對兩種問卷的理解和評估不同可能是重要的原因。因此，有必要繼續(xù)了解當?shù)厝巳簩煞N問卷的接受度，從而選擇適合的問卷，提高應答率和調查結果的可靠性。

一份良好的篩查問卷應當盡可能降低其漏診率，GERD問卷尤其如此。因為篩查后可通過使用質子泵抑制劑(PPI)試驗、內鏡、測酸或阻抗監(jiān)測等方法進一步在初篩陽性的患者中明確診斷，從而最大限度地降低漏診、誤診率；從患者的角度考慮，由于GERD是一種良性疾病，通過適當?shù)闹委熌軌蛎黠@改善患者的生活質量。提高初篩的陽性率并不會造成患者過多的心理負擔，同時能夠發(fā)現(xiàn)腺癌的高危因素，早期給予積極干預。因此，本調查認為使用陽性應答比例更高的問卷有助于從一般人群中篩查出GERD患者，降低漏診率。本調查結果顯示，使用GerdQ篩查GERD陽性人群的敏感度為40.0%，約登指數(shù)為0.378，ROC曲線下面積僅為0.701，其應用價值并不理想，相比之下，CGQ篩查得到土樓人群GERD陽性率高達12.3%，其作為一種初篩工具更能夠避免漏診。

本調查選擇的兩種問卷在初始研制的人群中皆有良好的信度和效度[1-2,8]，造成客家方言人群中兩種問卷癥狀陽性比例差異的原因很大程度與該人群對問卷本身的理解有關。因此有必要分析兩種問卷的語言表述問題。

語言習慣不同常影響人們對詞句的不同理解。在馬來西亞，多數(shù)中國人和馬來人用“風”一詞概括整個上消化道不適癥狀，然而這個詞在西方卻是一個很窄的定義[9]。國內外在使用GERD量表進行流行病學調查過程中發(fā)現(xiàn)，鑒于文化和語言的差別，有些地區(qū)的人群無法正確理解“heartburn”一詞，在漢語中，“燒心”并沒有更為形象和直接的翻譯和解釋。波士頓一項多民族針對“heartburn”一詞理解的研究發(fā)現(xiàn)，35%高加索人及54%美國黑人能正確將該詞概括自身的癥狀，而僅13%的亞洲人能夠正確領悟其含義[10]，這種差異一定程度上作為不同國家地區(qū)GERD患病率不同的原因之一。本調查所使用的CGQ中，Wong等[8]根據(jù)中國人常用的語言習慣，將“燒心”一詞表達為“一種胸骨后燒灼痛或從胸前直達喉嚨的不適”，將“反酸”一詞表達為“感覺有胃酸從胃涌上喉嚨”，更符合漢語習慣，可能易于為多數(shù)中國患者所接受。對承啟樓客家人群的調查發(fā)現(xiàn)，工作人員對該份問卷的解釋時間及當?shù)鼐用窕卮饡r間少于GerdQ，提示CGQ較GerdQ更符合當?shù)鼐用竦恼Z言習慣，一定程度上能解釋兩種問卷篩查陽性率存在差別的原因。

GerdQ是一種在西方國家已被證實為有效的GERD診斷工具。本調查中，與CGQ比較，GerdQ診斷GERD的特異度為97.8%，提示其對正確識別GERD具有一定的優(yōu)勢，但其敏感度低，因此并不適于初篩。造成GerdQ陽性率低下的原因可能與GerdQ的問題設計有關：(1)回顧時間段較短：該問卷僅詢問被調查者過去1周的癥狀，雖有利于減少回憶偏倚，但短期的陰性癥狀可能降低了該量表篩查的陽性率；(2)對癥狀表述的中文翻譯理解程度欠佳：相比CGQ，“燒心”一詞不符合當?shù)鼐用竦恼Z言習慣，調查對象無法正確理解該詞所代表的不適癥狀，錯誤的領悟亦可能是陽性比例低下的原因之一；(3)癥狀譜偏窄：GERD患者若表現(xiàn)為不典型的食管外癥狀如胸悶、僅有胸骨后疼痛、咽部異物感、牙侵蝕及不明原因哮喘，但燒心、反酸不明顯，極易漏診。有研究認為胸痛是我國GERD患者最主要的食管外表現(xiàn)[7]，因此癥狀不典型可能是造成GerdQ漏過該項目評分，從而影響了對陽性癥狀的篩出。

綜上所述，盡管CGQ與GerdQ是各具特色的GERD診斷工具，但在用于患者初篩時，CGQ敏感度高，提示以中文為基礎的CGQ更符合客家地區(qū)人群的語言習慣，有利于GERD的檢出；另一方面，隨著近年來GERD患者不典型癥狀的多樣化，擴大癥狀譜、將不典型癥狀納入計分范疇以改進問卷可能有利于提高GERD篩查的陽性率。

1 Wong WM,Lam KF,Lai KC,et al.A validated symptoms questionnaire(Chinese GERDQ) for the diagnosis of gastro-oesophageal reflux disease in the Chinese population[J].Aliment Pharmacol Ther,2003,17(11):1407-1413.

2 Jones R,Junghard O,Dent J,et al.Development of the GerdQ,a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease in primary care[J].Aliment Pharmacol Ther,2009,30(10):1030-1038.

3 沈許德,王雯,莊惠軍.福建省人群胃食管反流病流行病學調查[J].中華消化雜志,2010,30(6):386-390.

4 Dent J,El-Serag HB,Wallander MA,et al.Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease:a systematic review[J].Gut，2005,54(5):710-717.

5 El-Serag HB.Time trends of gastroesophageal reflux disease:a systematic review[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2007,5(1):17-26.

6 Lim SL,Goh WT,Lee JM,et al.Changing prevalence of gastroesophageal reflux with changing time:longitudinal study in an Asian population[J].J Gastroenterol Hepatol,2005,20(7):995-1001.

7 Cheung TK,Wong BC,Lam SK.Gastro-oesophageal reflux disease in Asia:birth of a ′new′ disease[J].Drugs,2008,68(4):399-406.

8 Wong WM,Lai KC,Lam KF,et al.Prevalence,clinical spectrum and health care utilization of gastro-oesophageal reflux disease in a Chinese population:a population-based study[J].Aliment Pharmacol Ther，2003,18(6):595-604.

9 Goh KL.Changing epidemiology of gastroesophageal reflux disease in the Asian-Pacific region:an overview[J].J Gastroenterol Hepatol,2004,19(Suppl 3):S22-S25.

10 Spechler SJ,Jain SK,Tendler DA,et al.Racial differences in the frequency of symptoms and complications of gastro-oesophageal reflux disease[J].Aliment Pharmacol Ther，2002，16(10):1795-1800.