血清胱抑素C和脂聯素與2型糖尿病高尿酸患者大血管病變的關系研究

龍 艷，黃漓莉，李爭明，荀靖瓊，胡 璟，莫如芬，蘇 珂

近年來，對動脈粥樣硬化分子病理學機制的研究發現，內源性胱抑素C(Cystatin C，CysC)的表達失衡是造成動脈粥樣硬化的重要因素[1]。本研究通過測定2型糖尿病高尿酸患者的血清CysC和脂聯素水平，探討其與2型糖尿病高尿酸患者大血管病變的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009—2011年桂林醫學院附屬醫院內分泌科住院及門診確診的高尿酸血癥合并大血管病變患者60例(A組)，其中男40例、女20例，平均年齡(60.5±9.2)歲；2型糖尿病合并大血管病變患者60例(B組)，其中男38例、女22例，平均年齡(62.6±8.3)歲；2型糖尿病高尿酸血癥合并大血管病變患者60例(C組)，其中男37例、女23例，平均年齡(63.5±9.7)歲。選擇同期年齡、居住地域相匹配的健康體檢者40例，其中男20例、女20例，平均年齡(61.7±8.8)歲。排除腎功能不全、血液疾病、感染性疾病的其他繼發性疾病者。所有受試者均簽署知情同意書。

糖尿病的診斷標準：按1999年WHO標準空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖(2 hPG) ≥11.1 mmol/L為糖尿病。高尿酸血癥的診斷標準：男性血尿酸>430 μmol/L，女性血尿酸>360 μmol/L。因頸動脈內膜中層厚度(IMT)是反映全身早期動脈粥樣硬化的一個重要標志，同時也是冠心病和缺血性腦卒中的重要預測因子[2]，本研究以IMT≥1 mm為IMT增厚，視為存在大血管病變，同時觀察受檢者有無粥樣硬化斑塊及位置，IMT≥1.2 mm并有局限性隆起者認為動脈粥樣硬化斑塊形成。入選者口服75 g葡萄糖行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)。

1.2 研究方法 3組受檢者于試驗前1 d晚餐后禁食10～14 h，次晨空腹抽靜脈血測定FPG、空腹胰島素(FINS)、血尿酸、血脂、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血清脂聯素、CysC等指標，OGTT 2 h后抽靜脈血測定2 hPG、餐后胰島素(2 hINS)。測定脂聯素、CysC的血標本凝固后在4 ℃以3 000 r/min離心15 min，分離血清，于-70 ℃冰箱保存備測。脂聯素采用酶聯免疫吸附雙抗體夾心法檢測，試劑盒購自美國ADL公司。CysC采用散射免疫比濁法檢測，試劑由寧波瑞源生物科技有限公司提供。試驗步驟嚴格按照說明書進行。采用葡萄糖氧化酶法測定血糖，電化學發光免疫法測定胰島素，全自動生化分析儀測定膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，血尿酸測定采用尿酸酶偶聯法，HbA1c采用膠體濾過法測定。

IMT測定：采用彩色多普勒超聲診斷儀測量左右兩側IMT，同時觀察動脈壁是否光滑，有無斑塊形成或鈣化。取左右兩側IMT的平均值作為最終的IMT值。

計算體質指數(BMI)=體質量(kg)/身高2(m2)。

采用穩態模型法(HOMA)計算胰島素抵抗數(HOMA-IR)=(FINS×FPG)/22.5。

2 結果

2.1 各組一般資料比較 各組受檢者的年齡、性別、糖尿病病程、舒張壓比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。A組、B組、C組的BMI、收縮壓(SBP)均高于D組，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 4組受檢者臨床資料及檢測指標比較

注：☆為高尿酸病程，★為糖尿病病程；與D組比較：*P<0.05；與A組比較:△P<0.05；與B組比較:▲P<0.05；○為χ2值；BMI=體質指數，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓；FPG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h血糖，FINS=空腹胰島素，2 hINS=餐后2 h胰島素，HbA1c=糖化血紅蛋白，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，UA=血尿酸，HOMA-IR=胰島素抵抗指數，CysC=胱抑素C，IMT=內膜中層厚度

2.2 各組實驗室檢查指標比較 B組、C組FPG、2 hPG、FINS、2 hINS均高于A組、D組；A組、B組、C組HOMA-IR高于D組，C組高于A組、B組；B組、C組HbA1c高于A組、D組；A組、B組、C組TG高于D組，B組、C組高于A組；A組、B組、C組HDL-C低于D組，C組低于A組、B組；A組、B組、C組LDL-C高于D組，C組高于A組、B組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

A組、B組、C組血清CysC水平高于D組，C組血清CysC水平高于A組、B組；A組、B組、C組血清脂聯素低于D組，C組血清脂聯素水平低于A組、B組；A組、C組血尿酸水平高于D組、B組；C組的IMT大于A組、B組，B組的IMI大于A組，差異均有統計學意義(P<0.05,見表1)。

2.3 相關性分析 2型糖尿病高尿酸血癥合并大血管病變患者IMT與其他各種因素的相關分析結果顯示：IMT與年齡、病程、收縮壓(SBP)、BMI、FPG、2 hPG、FINS、HOMA-IR、HbA1c、TG、LDL-C、血尿酸(UA)、CysC呈正相關(P<0.05)，與脂聯素、HDL-C呈負相關(P<0.05，見表2)。CysC與SBP、FPG、2 hPG、FINS、HbA1c、IMI、HOMA-IR、血尿酸、TG、LDL-C、BMI呈正相關(r值分別為0.324、0.532、0.354、0.387、0.251、0.524、0.329、0.457、0.384、0.398、0.346、P<0.05)，與脂聯素、HDL-C呈負相關(r值分別為-0.487、-0.405，P<0.05)。在調整年齡、性別后，以上指標之間的相關性仍然存在。

2.4 多元線性逐步回歸分析 對2型糖尿病高尿酸血癥合并大血管病變患者，以IMT為因變量，以年齡、病程、SBP、DBP、BMI、FPG、2 hPG、FINS、2h INS、HOMA-IR、HbA1c、TG、TC、HDL-C、LDL-C、血尿酸、脂聯素、CysC為自變量進行多元線性逐步回歸分析，進入方程的有：CysC、脂聯素、HOMA-IR、血尿酸、TG、LDL-C、BMI、SBP和HbA1c，以上因素是影響IMT增厚的主要危險因素(見表3)。

表2 2型糖尿病高尿酸血癥合并大血管病變患者IMT的相關因素分析

表3 以IMT為因變量的多元線性逐步回歸分析

Table3 Multiple linear regression analysis of IMT as the dependent variable

變量回歸系數(β)標準誤(SE)標準回歸系數(b')t值P值CysC0.1000.0400.1023.2590.001脂聯素-0.1110.043-0.132-3.4610.001HOMA-IR0.0840.0380.0873.0570.007血尿酸0.1870.0450.1413.7920.000TG0.0750.0280.0232.1560.016LDL-C0.0940.0350.0963.0120.005BMI0.0820.0320.04626780.015SBP0.0830.0300.0212.6460.015HbA1c0.0880.0340.0482.9800.012

注：R2校正=0.508

3 討論

糖尿病心血管并發癥已成為患者致死、致殘的重要原因之一。2型糖尿病患者存在明顯的代謝紊亂，包括血脂、血尿酸代謝紊亂及胰島素抵抗。研究表明，CysC是一個評價腎功能損傷的敏感指標，其與高血壓、動脈粥樣硬化的發生、發展和預后密切相關[3]，與高尿酸血癥、胰島素抵抗存在復雜的關聯。

近年來的研究表明，CysC作為診斷外周動脈粥樣硬化、冠心病等心血管疾病的實驗室指標，備受國內外研究者的關注[4]。Bengtsson等[5]研究發現CysC與動脈粥樣斑塊的消退及其穩定性有關，提示CysC參與動脈粥樣硬化的形成。Ix等[6]依據血清CysC水平將990例門診冠心病患者分為4組，分別觀察其全因死亡率、心血管事件和心力衰竭發生率，在校正了傳統的心血管危險因素后，與最低水平組比較，最高水平組全因死亡率的危險性增加，心血管事件的危險性增加，心力衰竭的危險性亦增加，可見，CysC水平增高可使冠心病患者發生全因死亡率、心血管事件、心力衰竭的危險性增加，是冠心病的一項危險因素。Keller等[7]研究表明，CysC水平增高可以增加心血管病的風險。有研究報道顯示，2型糖尿病患者血漿CysC水平與IMT呈正相關[8]。Watanabe等[9]對60例原發性高血壓患者進行IMT與CysC水平相關性分析，結果顯示CysC水平與IMT相關，這與本文結論相符，本文在校正了年齡、BMI等傳統危險因素之后，相關分析也顯示CysC與頸動脈粥樣硬化程度呈正相關。

研究發現CysC及其片段還可以干預粒細胞的吞噬與趨化功能，參與炎性反應，而炎性反應是動脈粥樣硬化發生和發展的重要因素[10]。有研究發現，CysC參與了動脈粥樣硬化的炎癥過程，與第一次缺血性心血管事件明顯相關，在糾正了傳統的冠心病危險因素后這種相關性仍然存在，其與動脈粥樣硬化(冠心病)的發病、發展過程呈正相關[11]。Sekizuka等[12]也進行了大規模的臨床試驗，證實了血清CysC可以作為冠心病病變程度的一個預測指標，CysC參與冠狀動脈粥樣硬化的行程，且增高的CysC與冠狀動脈病變的嚴重程度有關。從而提示，CysC可能在動脈硬化的病程中發揮著關鍵性作用。

早在1999年Shi等[13]應用免疫染色與免疫雜交法發現，動脈粥樣斑塊與腹主動脈瘤組織中CysC水平較正常血管減少，而組織蛋白酶S及K過度表達；還發現動脈粥樣斑塊中的CysC水平與疾病進程呈負相關關系。與以上研究結論并不一致，可能是由于選取樣本數量較少，有待于擴大樣本量進一步驗證。

脂聯素是脂肪細胞分泌的增強胰島素敏感性的脂肪因子，并且有抗動脈粥樣硬化的血管保護作用。本研究表明CysC與脂聯素呈負相關，與胰島素抵抗呈正相關，提示CysC參與胰島素抵抗的發生，并促進糖尿病血管病變的發生和發展。

近年研究表明高血尿酸除與痛風有關，還可能參與了炎癥反應和動脈粥樣硬化的發展，血尿酸水平與頸動脈的粥樣硬化斑塊形成及血管狹窄程度呈正相關，而頸動脈間接反映全身動脈粥樣硬化的程度[14]。有研究報道，血尿酸增高時，血尿酸鹽沉積于血管壁，損傷血管內膜，造成慢性炎性損害，使粒細胞趨化功能及作用增強，使大量的單核細胞黏附于內膜上，釋放IL-6，使血液中的IL-6水平增高[15]；另外在胰島素抵抗狀態下，由于糖酵解的中間產物5-磷酸核糖及磷酸核糖磷酸的轉移，血尿酸生成增多，激活單核細胞NF-κB釋放IL-6增多[16]，加重胰島素抵抗和血管損害，胰島素抵抗又反過來引起血尿酸水平增高，形成惡性循環。本研究結果顯示，CysC與IMI、HOMA-IR、血尿酸呈正相關，而在C組IMI增厚較A組、B組更明顯。

本研究以IMT為自變量，其他因素為自變量進行多元線性逐步回歸分析，進入方程的有：CysC、脂聯素、HOMA-IR、血尿酸、TG、LDL-C、SBP、BMI、SBP和HbA1c。提示IMT與血清CysC、脂聯素、HOMA-IR、血尿酸、TG、LDL-C、SBP、BMI、SBP和HbA1c有密切關系。

因此，綜合治療糾正代謝紊亂，降低胰島素抵抗和CysC水平，提升脂聯素水平，有助于預防和減緩糖尿病血管病變的發生、發展。

1 彭日紅，陽洪，賀雄軍，等.顱內外動脈狹窄支架植入手術前后血清胱抑素C水平變化及對動脈再狹窄的影響[J].中國全科醫學，2011，14(12)：4203.

2 Ridker PM,Rifai N,Stampfer MJ,et al.Plasma concentration of interleukin-6 and the risk of future myocardial infarction among apparently healthy men[J].Circulation,2000,101(15):1767-1772.

3 鐘培麗，謝文波.血清胱抑素C檢測在腎功能損害中的臨床意義[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19(2)：261.

4 Koenig W,Twardella D,Brenner H,et al.Plasma concentrations of cystatin C in patients with coronary heart disease and risk for secondary cardiovascular events:more than simply a marker of glomerular filtration rate[J].Clin Chem,2005,51(2):321-327.

5 Bengtsson E,To F,Grubb A,et al.Absence of the protease inhibitor cystatin C in inflammatory cells results in larger plaque area in plaque regression of apoE-deficient mice[J].Atherosclerosis,2005,180(1):45-53.

6 Ix JH,Shlipak MG,Chertow GM,et al.Association of cystatin C with mortality,cardiovascular events,and incident heart failure among persons with coronary heart disease:data from the Heart and Soul Study [J].Circulation,2007,115(2):173-179.

7 Keller T,Messow CM,Lubos E,et al.Cystatin C and cardiovascular mortality in patients with coronary artery disease and normal or mildly reduced kidney function:results from the Atherogene study[J].Eur Heart J,2009,30(3):314-320.

8 趙寧，張文俊，徐淼，等.老年2型糖尿病患者血漿CysC與 IMT的關系研究[J].中國全科醫學，2012，11(11):1741-1742.

9 Watanabe S,Okura T,Liu J，et al.Serum Cystatin C level is a maker of end-damage in patients with essential hypertension[J].Hypertension Research,2003,26(11):895-899.

10 Choe JY,Park SH,Kim SK.Serum Cystatin C is a potential endogenous marker for the estimation of renal function in male gout patients with renal impairment [J].J Korean Med Sci,2010,25(1):42-48.

11 Luc G,Bard JM,Lesueur C,et al.Plasma cystatin-C and development of coronary heart disease:the PRIME Study[J].Atherosclerosis,2006,185(2):375 -380.

12 Sekizuka H,Akashi YJ,Kawasaki K,et al.Cystatin C:a better marker to detect coronary artery sclerosis[J].J Cardiol,2009,54(3):359-367.

13 Shi GP,Sukhova GK,Gubb A,et al.Cystatin C deficiency in human atherosclerosis and aortic aneurysms[J].Clininvest,1999,104(9):1191-1197.

14 Kawamoto R,Tomita H,Oka Y,et al.Ralationship between serum uric acid concentration,metabolic syndrome and carotid atherosclerosis[J].Iterm Med,2006,45(9):605-614.

15 Lyngdoh T,Marques-Vidal P,Paccaud F,et al.Elevated serum uric acid is associated with high circulating inflammatory cytokines in the population-based Colaus study[J].PLoS One,2011,6(5):19901.

16 Tsunoda S,Kamide K,Minami J,et al.Decreases in serum uric acid by amelioration of insulin resistence in overweight hypertensive patients:effect of a low-energy diet and an insulin-sensitizing agent[J].Am J Hypertens,2002,15(8):697-701.