急性暴發性病毒性心肌炎二例診治教訓與經驗

孟祥飛，徐吉榮，吳晶晶，何振山，劉 峰，王炳銀

暴發性心肌炎(fulminant myocarditis，FM)指由于局灶性或彌漫性心肌間質炎性滲出，心肌纖維水腫、變性、壞死。在發病24 h內病情急劇進展惡化、出現心源性休克、急性左心衰竭(肺水腫)、急性充血性心力衰竭、嚴重心律紊亂、阿斯綜合征，若不及時合理救治急性期病死率可達10%～20%[1-2]。近年來有關FM報道逐漸增多，早期診斷及時合理救治是FM搶救成功的關鍵，極具挑戰性。近年的進展涉及適時選用機械輔助支持和腎上腺皮質激素治療[3-4]。現將我們最近救治2例FM的教訓和體會與大家分享，供同行參考。

1　病例簡介

病例1：患者，女，29歲,因“發熱胸悶氣促，伴有頭暈不適3 d”，于2012-08-11經急診入我科。患者入院前兩天于門診考慮 “上呼吸道感染”給予抗病毒及對癥輸液治療。入院當日上午08∶30左右患者在輸液室開始輸液，12∶00許出現胸悶氣促不適加重(3 h余共輸注液體500 ml左右)。當時測量血壓85/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心電圖檢查提示I、avL導聯Q波形成，I、avL導聯、V2-V4導聯ST段弓背向下抬高0.1～0.5 mV。即刻收住我院冠心病監護病房(CCU)，既往無重要疾病史。入院查體：血壓79/42 mm Hg，脈搏120次/min，神志清楚，呼吸急促，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。叩診心濁音界擴大，心率120次/min，心律齊，心音低，未聞及明顯雜音，雙下肢無明顯水腫。急查肌鈣蛋白I，11.10 μg/L(參考值<0.16 μg/L)； B型腦鈉肽前體，21 492 ng/L(參考值0～125 ng/L)；入院診斷：(1)急性重癥心肌炎、心源性休克；(2)低鉀血癥、低鈉血癥；(3)急性上呼吸道感染。

診治經過：患者入院后給予抗病毒、補鉀、補鈉，多巴胺靜脈泵入將血壓維持在95/65 mm Hg左右；同時給予甲強龍80 mg靜脈推注。16∶30左右患者小便時出現一過性意識模糊，并有煩躁不安，血壓降至75/45 mm Hg。17∶20出現室性心動過速，給予200 J同步電復律，可達龍150 mg靜脈推注，后以2 mg/min持續泵入。17∶45出現室顫，胸外按壓，電除顫重復兩次，不能恢復竇律，經搶救無效，患者臨床死亡。死亡后尸檢顯示：雙側胸腔內少量積液；心包腔內黃色積液60 ml，并有絮狀物。(1)心臟：心臟體積較大質軟，重334 g(參考值240～260 g)，心外膜見散在出血點，心內膜及心肌纖維間大量炎性細胞浸潤(以淋巴細胞/單核細胞為主)，炎癥呈彌漫性分布，心肌細胞變性，局灶性溶解(見圖1)。(2)肺：右肺612 g，左肺585 g，質軟，切面未見液體溢出，肺泡擴張，肺泡腔內充填水腫液，肺泡間隔變窄，間質血管淤血。(3)腦：全腦重1 255 g，表面淤血，未見出血及壞死灶；基質水腫，腦神經細胞變性，間質血管淤血。病理診斷：心肌炎(病毒性)，心包積液；肺淤血，肺水腫；腦水腫。

病例2：患者，女，22歲，因“發熱2 d，胸悶心慌1 d”于2013-04-06經急診入我科。患者入院前兩天受涼后出現發熱，體溫38.4 ℃，伴有乏力、納差，無畏寒寒戰。當地診所給予“泰諾抗病毒顆粒”口服后體溫下降，入院當日晨起后開始出現心慌、胸悶、氣短、呼吸費力，活動后尤為明顯，深呼吸后感輕微胸痛，當晚至我院急診測血壓85/55 mm Hg，心電圖示Ⅲ度房室傳導阻滯，加速性心室自主節律，QRS波電交替，心室率116次/min(見圖2a)。血肌酸激酶同工酶(CK-MB)161 U/L(參考值0.0～16.0 U/L)，肌鈣蛋白I>32.00 μg/L，血常規、電解質正常。病程中患者無咳嗽咳痰，無咽痛，無肌肉關節酸痛，無腹痛腹瀉，無黑蒙暈厥。既往身體健康，無類似發作病史。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏116 次/min，呼吸18 次/min，血壓100/64 mm Hg，神志清，發育正常，營養中等，全身皮膚及黏膜無發紺、黃染、蒼白，全身淺表淋巴結未觸及,雙側扁桃體I度腫大，咽部輕度充血。頸軟，雙側頸靜脈無充盈怒張，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心前區無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線,心率：116次/min,律齊，可及第三心音奔馬律，心音低頓，各瓣膜聽診區未及雜音，未及心包摩擦音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。入院診斷：急性重癥病毒性心肌炎，心律失常：Ⅲ度房室傳導阻滯，加速性室性自主節律，QRS波電交替，心功能Ⅲ級；上呼吸道感染。

診治經過：入院后給予特級護理，吸氧，心電監護，“果糖二磷酸鈉、輔酶Q10、曲美他嗪”營養心肌、“利巴韋林”抗病毒、大劑量“維生素C”清除氧自由基、“甲強龍”80 mg，2次/d靜脈滴注及對癥支持治療。心電監護提示間歇性出現Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導阻滯，加速性室性自主節律，QRS波電交替，除avR導聯外其余導聯均出現ST段弓背向上抬高，T波倒置，胸前V1～V6導聯QRS波呈rS型(見圖2b)。入院后33 h患者出現意識喪失、抽搐，心電監護示Ⅲ度房室傳導阻滯，心室停搏，持續15 s后自動恢復竇性心律，意識轉清，血壓85/68 mm Hg，心率98次/min。尿量進行性減少，血肌酐107.1 μmol/L(參考值62.0～106.0 μmol/L)、血谷氨酸氨基轉移酶154.02 U/L(參考值9～52 U/L)，心臟超聲：左房內徑(LA)22 mm，左室舒張末期內徑(LVd)40 mm，右室內徑(RV)19 mm，射血分數(EF)31%，室壁運動減弱，左心室收縮功能減低(見圖3a)。即植入臨時起搏器和主動脈內氣囊反搏(IABP)輔助循環。24 h后，心肌酶CK-MB逐漸下降至25 U/L(參考值0.0～16.0 U/L)，腦鈉肽(BNP) 10 191 ng/L(參考值 0～125 ng/L)，心電圖提示竇性心律，Ⅰ度房室傳導阻滯、完全性右束支傳導阻滯，全導聯QRS波低電壓，ST段逐漸回落，T波倒置(見圖2c)。血壓逐漸升高至100/60 mm Hg，超聲檢查提示胸腔、腹腔大量積液。術后第3天，患者心功能改善，循環穩定，血氧飽和度100%，停用“甲強龍”、清蛋白、免疫球蛋白，拔除臨時起搏器導管及IABP導管，術后第5天轉出ICU，胸悶、氣促情況逐漸好轉，術后第8天復查血常規、C反應蛋白(CRP)恢復正常，心臟超聲：LA 22 mm，LVd 40 mm，RV 19 mm，EF 60%(見圖3b)。心電圖：竇性心律，全導聯低電壓，胸前導聯T波倒置，R波逐漸增高(見圖2d)。術后第25天患者病情進一步好轉，無胸悶、心悸、氣促，無咳嗽、咳痰，血壓110/75 mm Hg，心率80次/min，律齊，心音正常，未聞及奔馬律及心臟雜音，兩肺呼吸音清，未聞及啰音，肝脾未及，下肢無水腫。復查肝腎功能、心肌酶均恢復正常，肌鈣蛋白I0.25 μg/L，BNP 4 255 ng/L，復查胸片、心臟超聲正常，心電圖：竇性心律，全導聯低電壓，胸前導聯T波倒置(見圖2e)。住院30 d，好轉出院，出院后20 d門診隨訪，40 d后電話隨訪，患者情況良好。

2　討論

2.1FM診斷與死亡率Lieberman等[5]根據心肌組織學改變和臨床表現，將心肌炎分為暴發型、急性型、慢性活動型和慢性持續型4種類型。其中FM基本特點包括：(1)起病均為非特異性流感樣癥狀；(2)病情迅速惡化，短時間內出現嚴重的血流動力學改變，臨床表現為重度心功能不全和(或)心源性休克等；(3)心肌活檢示廣泛的急性炎性細胞浸潤和多發的心肌壞死灶；(4)1個月內完全恢復正常或死亡；(5)免疫抑制治療只能減輕癥狀不能改變病程。本報告2例患者基本符合這些特點，均很快發生心源性休克和惡性心律失常，一旦救治成功則很快完全恢復，遠期預后良好。病例1獲得心臟病理解剖和病理組織學檢查證實。目前有關FM的大規模臨床試驗尚很少，一些觀察提示FM較常見，日本Saji等[6]2012年一組研究報告FM發病率為37.9%(64/169)，大部分均由病毒引起。FM的死亡率觀察報告差別較大，上海一組報告為5%[4]，日本資料顯示為48.4%(31/64)[6]。FM常以心外癥狀為首發表現，發展迅速，短時間內發展至重度心功能不全/心源性休克，盡早確診、及時妥善治療至關重要。

2.2IABP應用在FM心源性休克階段，器械輔助支持治療包括IABP、經皮心肺支持系統(PCPS)、體外膜肺氧和(ECMO)和心室輔助裝置(VAD)等。IABP臨床最為常用，可提高冠狀動脈血流量，使損傷瀕臨壞死的心肌得以修整時間渡過危急期，從而改善心功能，使休克得以逆轉，其療效獲得肯定。本病例1由于病情惡化急速，加之我們猶疑，未能及時果斷使用IABP，患者最終室顫死亡，留下缺憾。而在病例2，我們及時使用IABP加臨時起搏，使患者心功能不全和心源性休克及時糾正，損傷心肌獲得喘息/修整機會，危機很快緩解，患者終于完全康復出院。國內外臨床使用器械輔助支持治療FM已趨常規化，2004年美國心臟病學學院/美國心臟學會(AHA/ACC)將IABP推薦為急性心肌梗死(AMI)并發心源性休克患者的I類適應證。日本Saji等[6]報告救治存活者幾乎全都應用了器械輔助支持治療。故我們認為急性重癥心肌炎患者一旦出現心功能不全和(或)心源性休克征象時應及時應用器械輔助支持治療，對患者救治意義重大。

注：a、b、c、d均為心內膜、心肌纖維間大量炎性細胞浸潤，均為HE染色，其中a、b放大部數：×40;c、d放大部數：×100

圖1心肌病理切片鏡檢

Figure1Myocardium pathological sections microscopic examination

注：a為入院當晚急診科心電圖；b為入院當晚CCU心電圖；c為入院第3天(IABP術后24 h)心電圖；d為入院第10天(IABP術后第8天)心電圖；e為出院前4天心電圖；CCU=冠心病監護病房，IABP=主動脈內氣囊反搏

圖2心電圖

Figure2Electrocardiogram

注：a為入院第2天；b為入院第10天(IABP術后第8天)

圖3超聲心動圖

Figure3Echocardiogram

2.3FM糖皮質激素應用目前臨床上對糖皮質激素在心肌炎中應用尚存有爭議：糖皮質激素會抑制干擾素的合成，促進病毒復制、繁殖；而另一方面，激素可抑制抗原抗體反應,減少毒素作用，增加心肌細胞溶酶體膜穩定性,減少心肌局灶滲出,改善傳導,改善心室功能。目前認為病毒性心肌炎對心肌損害的機制主要為：病毒直接侵犯心肌和自身免疫反應或變態反應。在心肌炎急性期，由病毒直接侵犯心肌占主要作用。大量心肌細胞在病毒的直接侵犯下壞死、凋亡，間質水腫，大量炎性細胞浸潤。筆者體會，對于FM患者在急性期盡早使用糖皮質激素可起到保護心肌，減輕心肌損傷，改善心臟傳導作用。本文2例，我們均較及時應用了糖皮質激素。例2應用糖皮質激素加IABP后心功能改善，血壓穩定，心臟傳導改善，繼而逐步康復。近年的趨勢是多數學者和臨床工作者認為FM早期應該應用糖皮質激素。如上海中山醫院Wang等[4]報告40例FM患者90%應用了糖皮質激素；日本Saji等[6]報告所有患者均應用了。2013年的動物研究提示應盡早應用糖皮質激素治療病毒性FM，改善心功能，提高存活率，其機制與直接作用于心肌細胞有關[3]。綜上所述，我們認為應該強調FM患者在急性期盡早使用糖皮質激素，同時盡早應用器械輔助支持治療。

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