兩種方案治療社區獲得性肺炎的療效和藥物經濟學比較研究

劉英明，王偉業

社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是指在醫院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁，即廣義上的肺間質)炎癥[1],我國每年CAP患者約有250萬[2]。由于30%～60%的CAP患者找不到病原體，所以目前治療CAP的手段仍是使用抗菌藥物[3]。哌拉西林鈉/舒巴坦鈉合用阿奇霉素(A組)和美洛西林鈉/舒巴坦鈉合用左氧氟沙星(B組)是治療CAP常用的2種用藥方案，但對它們的臨床療效及用藥費用進行比較的報道較少。本研究采用回顧性分析方法，在對2種方案的臨床效果進行評價的基礎上，采用成本-效果分析方法進行藥物經濟學分析，得出相對較優的方案，以指導臨床合理用藥。

1　資料與方法

1.1一般資料病例資料來源于九江市第一人民醫院和九江學院附屬醫院2010年10月—2012年8月入院的CAP患者的住院病歷。診斷標準依據2006年中華醫學會呼吸病學分會制定的《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》[1]。研究共入選病例97例，其中A組60例，B組37例。

1.2治療方法A組：注射用哌拉西林鈉/舒巴坦鈉(瑞陽制藥；規格2.5 g/瓶；價格：每瓶40.3元)，用法：1.25 g/次，2次/d，靜脈滴注；注射用乳糖阿奇霉素(東北制藥；規格0.25 g/瓶；價格：每瓶40.5元)，用法：0.5 g/次，1次/d，靜脈滴注。B組：注射用美洛西林鈉/舒巴坦鈉(山西仟源制藥；規格1.25 g/瓶；價格：每瓶25.6元)，用法：2.5 g/次，2次/d；左氧氟沙星注射液(山東齊都藥業；規格0.2 g/袋；價格：每袋16.1元)，用法：0.4 g/次，1次/d，靜脈滴注。

1.3臨床療效評價參照衛生部2004年10月發布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》四級評定標準[4]，將臨床療效分為痊愈、顯效、進步、無效四類。各項敏感指標的分級標準參照2002版《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)[5]中對呼吸系統疾病的評級標準。

1.4藥物經濟學比較通過統計兩組治療方案的用藥費用，再計算出成本-效果比(C/E)，即單位效果所花費的醫療成本，來比較兩組治療方案的優劣。

1.5統計學方法采用 SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，計量資料間的比較采用t檢驗，計數資料間的比較采用χ2檢驗，等級資料間的比較采用Mann-WhitneyU檢驗。檢驗水準為α=0.05。

2　結果

2.1一般特征兩組性別、平均年齡、用藥時間、住院天數間差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1兩組患者一般特征的比較

Table1Comparison of general characteristics of patients between the two groups

組別例數男/女年齡(歲)住院天數(d)用藥時間(d)A組6031/2965±1813±611±5B組3727/1066±1712±610±5檢驗統計量值432?019076082P值004　085045042

注：*為χ2值，余檢驗統計量值為t值

2.2療效比較兩組臨床療效間差異無統計學意義(Z=-0.04，P=0.97，見表2)。

表2兩組患者臨床療效的比較

Table2Comparison of clinical curative efficacy of patients between the two groups

例數痊愈顯效進步無效A組60140136B組37025102

2.3不良反應情況A組有2例患者出現不同程度胃腸道反應，如惡心、嘔吐，療程結束后癥狀都得到了恢復，可能與阿奇霉素有關；B組未出現不良反應。

2.4敏感指標比較兩組體溫、痰色質、咳嗽、肺部啰音、X線胸片等敏感指標恢復情況差異均無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表3兩組患者各敏感指標恢復情況的比較

Table3Comparison of the recovery of the sensitive indices of patients between the two groups

敏感指標臨床控制顯效有效無效Z值P值體溫-161011　A組396114　B組29440痰色質-175008　A組10191714　B組138124咳嗽-055058　A組9231414　B組107155肺部啰音-016088　A組17181213　B組144127X線胸片-008094　A組045015　B組02809

2.5成本-效果分析兩組方案的臨床療效差異無統計學意義(P>0.05)，因此可采用最小成本分析法進行藥物經濟學分析[6]。A組平均用藥費用為(2 529.7±1 171.3)元，B組平均用藥費用為(1 314.3±611.4)元，兩組間差異有統計學意義(t=6.69，P<0.01)。B組的C/E為19.44(1 314.3/67.6)，低于A組的37.04(2 529.7/68.3)。

3　討論

治療CAP主要通過消滅病原微生物使癥狀得到緩解，因此應用抗菌藥物是治療的主要手段。美洛西林和哌拉西林均為半合成青霉素類廣譜抗菌藥物，主要用于治療銅綠假單胞菌及各種敏感革蘭陰性菌所致的感染，但易被細菌分泌的β-內酰胺酶水解而產生耐藥性；舒巴坦為不可逆的競爭性β-內酰胺酶抑制劑，對革蘭陽性及陰性菌(除銅綠假單胞菌外)所產生的β-內酰胺酶均有抑制作用，且抑制劑清除后酶的活性也不能得到恢復。舒巴坦可防止耐藥菌對青霉素類抗菌藥物的破壞，與青霉素類抗菌藥物合并使用具有協同作用[7-8]。本研究兩組方案中的美洛西林鈉/舒巴坦鈉和哌拉西林鈉/舒巴坦鈉均按4∶1比例組成，在藥理作用上具有協同作用。A組方案使用的大環內酯類抗菌藥物阿奇霉素是在紅霉素的結構上修飾后得到的一種廣譜抗菌藥物，對流感嗜血桿菌、肺炎支原體或肺炎衣原體等具有良好的抗菌作用，B組方案中的左氧氟沙星屬于氟喹諾酮類抗菌藥物，對肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽性球菌有很好的抗菌作用，對衣原體屬、支原體屬、軍團菌等細胞內病原或厭氧菌亦有抗菌作用。

兩組方案在治療上覆蓋了所有病原體，但治療效果并不理想，在97例患者中只有1例患者評定為痊愈，這可能是由于本研究人群的平均年齡偏大導致[9]。A、B兩組的臨床療效間無差異，這可能由于哌拉西林鈉與美洛西林鈉在結構、藥理作用和藥代動力學均很相似[10]。本研究還從反映肺炎病癥敏感指標，如體溫、痰色質、咳嗽、肺部啰音、X線胸片的恢復情況對兩組治療方案進行了比較，結果顯示兩組方案各敏感指標恢復情況間無差異。

目前國內大多數采用成本-效果分析用于藥物經濟學的研究，其目的是為了尋找達到某一治療效果時費用最低的治療方案[11]。C/E是成本-效果分析的一個具有重要參考價值的經濟學指標，它具體地將成本和效果有機地聯系在一起，采用每單位效果花費的成本來表示。本研究發現，B組治療方案的成本效果比要低于A組，提示在相同治療效果下，B組所花費的費用要低于A組。綜上，CAP住院患者在使用美洛西林鈉/舒巴坦鈉合用左氧氟沙星治療時獲益較大，值得臨床推廣。

1中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志，2006,29(10):651-655.

2何禮賢,陳雪華.社區獲得性肺炎病原譜構成及初始經驗性抗菌藥物應用的爭議[J].中國實用內科雜志，2007,27(2):110-113.

3Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A,et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J].Clin Infect Dis，2007,44 (Suppl 2):S27-72.

4衛生部,國家中醫藥管理局,總后衛生部.關于印發《抗菌藥物臨床應用指導原則》的通知[Z].衛醫政發[2004]285號.2004.

5鄭筱英.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002:54-58.

6Gilbert DN，Moellering RC，Eliopoulos GM，等(著).范洪偉，呂瑋，吳東，等(譯).熱病：桑福德抗微生物治療指南(第41版)[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2011.

7Manncke K,Springsklee M,Heizmann WR,et al.Sulbactam in combination with mezlocillin,piperacillin or cefotaxime:Clinical and bacteriological findings in the treatment of serious bacterial infections[J].Int J Antimicrob Agents,1996,6(Suppl):S47-54.

8Zhiyong Z,Xiaoju L,Yanbin L,et al.Piperacillin-sulbactam versus piperacillin-tazobactam:A multicentre,randomised,single-blind,controlled clinical trial[J].Int J Antimicrob Agents,2005,26(1):22-27.

9唐麗君,葛勤敏.社區獲得性肺炎50例臨床分析[J].中國全科醫學，2010，7(13):2271-2273.

10張昕，郭振永.3種社區獲得性肺炎治療方案成本及效果分析[J].中國藥房,2001,12(8):473.

11錢正剛.我國藥物經濟學研究的現狀、問題及建議[J].中國藥業,2010,20(19):13-14.