社區(qū)衛(wèi)生服務機構實施基本藥物制度的績效評估指標體系研究

張麗芳，賈 艷，張艷春，吳 寧，秦江梅

2009年8月，我國基本藥物制度工作正式啟動，實施以來對于促進合理用藥、減輕群眾基本用藥負擔和建立基層運行新機制發(fā)揮了重要作用。建立基本藥物制度作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五項重點工作之一，其進展和實施效果成為國家醫(yī)改監(jiān)測的重要對象，然而從衛(wèi)生部制定的《衛(wèi)生部門醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革工作進展監(jiān)測方案》和《國家基本藥物制度監(jiān)測評價指標》來看，監(jiān)測指標多是由省級層面填寫，涉及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構填寫的指標較少。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構作為實施基本藥物制度的主體，其執(zhí)行情況及實施績效直接影響基本藥物制度的可持續(xù)實施，因而加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實施基本藥物制度的績效評估尤為重要。

1　研究方法

1.1本研究指標體系的設計思路績效評估并不完全等同于監(jiān)測評價，監(jiān)測評價側重于對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實施基本藥物制度過程中的內外部因素進行及時、連續(xù)、系統的跟蹤，及時掌握情況，評估其實施效果，發(fā)現并糾正實施中的問題，確保制度順利實施并達到預期目標；而績效評估側重于對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實施基本藥物制度所承擔的工作完成情況的評估，考核其基本藥物制度的落實情況和實施效果，并做出相應的獎懲措施。

本研究定位在城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構，從基本藥物制度涉及的目錄制定、生產供應、采購配送、合理使用、價格管理、支付報銷、質量監(jiān)管、監(jiān)測評價等多個環(huán)節(jié)中，遴選出與社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作任務相關的基本藥物配備、使用和零差率銷售三個環(huán)節(jié)，涉及支持指標(包括政策和人力等)、實施指標(過程指標)和效果指標三個層級，制定了績效評估指標體系。

1.2研究方法

1.2.1文獻研究法通過查閱績效評估的相關文獻，借鑒績效評估指標體系設置的方法、原則等；并查閱社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的相關文獻，結合社區(qū)衛(wèi)生的特點，初步確定績效評估指標體系框架。

1.2.2層次分析法本研究設定三級績效評估指標，一級指標包括支持、實施、效果指標三個維度。支持指標主要包括社區(qū)衛(wèi)生服務機構為了保障基本藥物制度的實施而制定的支持制度和配備的人員；實施指標主要包括社區(qū)衛(wèi)生服務機構配備、使用和零差率銷售基本藥物的情況；效果指標主要包括社區(qū)衛(wèi)生服務機構實施基本藥物制度在知曉度、費用控制、合理用藥和滿意度方面產生的效果。二級指標是對一級指標的分解；三級指標是對二級指標的進一步細化。

1.2.3德爾菲法設計專家咨詢表，開展了三輪專家咨詢，第一輪專家咨詢主要采用打勾的形式篩選績效評估指標，第二輪和第三輪專家咨詢是對每個指標的重要性、敏感性和可操作性三個維度進行打分，并對指標的修改提出建議。第三輪通過歸納和完善專家的意見，形成了社區(qū)衛(wèi)生服務機構實施基本藥物制度的績效評估指標體系。

1.3統計學方法將回收的專家咨詢表進行整理，采用Epidata或Excel建立數據庫，采用SPSS 17.0對問卷回收狀況、專家基本信息等資料進行描述，同時通過統計分析對專家評分進行分析處理，并利用模糊綜合評價法確定指標權重。

2　結果

2.1專家的基本情況依據權威性、代表性和專業(yè)領域分布的原則，考慮到專家數量與咨詢實際操作難易之間的平衡，本研究在第一輪篩選過程中遴選10位專家，在第二輪和第三輪咨詢中遴選了20位專家。專家的基本情況見表1。

2.2專家的積極系數、權威程度及協調系數

2.2.1專家的積極系數即專家咨詢表的回收率，其大小說明專家對該項目研究的關心程度。一般認為，50%的回收率是可以用來分析和報告的最小比例，70%為非常好的比例[1]。本研究三輪專家咨詢的問卷回收率分別為100%(10/10)、90%(18/20)和85%(17/20)，表明專家參與本研究的積極性很高。

2.2.2專家的權威程度專家的權威程度由專家對問題進行判斷的依據(用判斷系數表示)和專家對問題的熟悉程度(用熟悉系數表示)兩個因素決定[2]，權威程度系數為兩者的算術平均值，即權威程度系數=(判斷系數+熟悉系數)/2，數值范圍為0～0.95。一般認為，專家權威程度系數≥0.70較好[3-4]。本研究對判斷依據中理論分析、實踐經驗、對國內外同行的了解和直覺的量化值分別為0.8、0.6、0.4和0.2；對熟悉程度中很熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉和很不熟悉的量化值分別為1.0、0.8、0.5、0.2和0.0。通過計算可知，一級、二級和三級指標的專家權威程度系數分別為0.75、0.76和0.76，均>0.70，表明專家的權威程度較高。

表1　專家的基本情況(n)

2.2.3專家的協調系數反映全部專家對所有指標評價意見的協調程度，可以判斷專家對每項指標的評價是否存在較大分歧或者找出高度協調專家組和持異端意見的專家，同時也是咨詢結果可信度的指標[5]。專家協調系數介于0與1之間，值愈大，表示一致性愈高。德爾菲法的研究表明，經過2～3輪咨詢后，協調系數一般在0.4～0.5范圍波動[6]。本研究使用Kendall計算協調系數，第二輪和第三輪專家協調系數分別為0.489(χ2=764.028，P=0.000)和0.487(χ2=787.761，P=0.000)，說明兩輪專家對指標的評價結果具有高度一致性，結果可取。

2.3指標權重由于熟悉程度、判斷依據等因素的影響，專家對各指標重要性、敏感性和可操作性的評分具有模糊性，因此本研究采用模糊綜合評價法來確定各指標的權重。

2.3.1確定評價對象的因素集U=﹛X1，X2，X3﹜，其中X1表示指標重要性，X2表示指標敏感性，X3表示指標可操作性，三個因素的權重設置為U=(0.40，0.30，0.30)。

2.3.2確定評價等級V=﹛V1，V2，V3，V4，V5﹜，V1表示得分>9分且≤10分，V2表示得分>8分且≤9分，V3表示得分>7分且≤8分，V4表示得分>6分且≤7分，V5表示得分≤6分。即V=(10，9，8，7，6)。

2.3.3建立各指標的模糊矩陣Rij對于某一定性評價指標u，專家可以評價某一方案，構建隸屬于V的隸屬度r。其中ri=di/d，d表示參加評價的專家人數，di指對評價指標u做出Vi評價的專家人數。由此便可確定出指標的模糊矩陣。

2.3.4建立綜合評價模型Yi=U×Rij×VT(T表示V的轉置)。

由以上步驟計算出每個指標的綜合評分Y和權重P，結果見表2。

表2　社區(qū)衛(wèi)生服務機構實施基本藥物制度的績效評估指標體系的綜合評分及權重

3　討論

3.1專家的選擇具有代表性，咨詢的結果具有可靠性專家的選擇是德爾菲法成敗的關鍵。本研究第一輪咨詢主要選擇從事多年科研教學、副高級及以上職稱、在社區(qū)衛(wèi)生和基本藥物領域較有名望的專家初步篩選績效指標，奠定績效指標框架的基礎。第二輪和第三輪咨詢將衛(wèi)生部和省(市)衛(wèi)生局主管社區(qū)衛(wèi)生和基本藥物的處長及社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任擴大到專家隊伍，從科研教學人員、衛(wèi)生行政人員和社區(qū)衛(wèi)生實踐人員不同的視角篩選績效指標，將理論和實踐有機結合，有利于保障績效指標體系的科學性和應用性。

專家積極系數、權威程度和協調系數是保障咨詢結果的重要因素。三輪專家咨詢的問卷回收率分別為100%、90%和85%，一級、二級和三級指標的專家權威系數分別為0.75、0.76和0.76，第二輪和第三輪專家協調系數分別是0.489和0.487(P=0.000)。由此可知，專家參與本研究的積極性及其權威程度較高，表明咨詢結果的可靠度較好，同時專家對指標的評價結果具有高度一致性,形成的績效指標體系具有較好的應用價值。

3.2指標體系結構合理，權重設置較為科學一級指標中支持指標、實施指標和效果指標的權重分別為0.3215、0.3379和0.3407，較為接近，表明這三個指標對于評估社區(qū)衛(wèi)生服務機構實施基本藥物制度至關重要，缺一不可，尤其是效果指標所占比重最大，表明其實施的效果將成為績效評估的重點。二級指標是對一級指標的分解，三級指標是對二級指標的進一步細化，最終形成了由3個一級指標、9個二級指標和21個三級指標組成的績效評估指標體系。該體系分級合理，客觀地從社區(qū)衛(wèi)生服務機構的功能任務反映其實施基本藥物制度的執(zhí)行情況和效果，將成為考核和評估社區(qū)衛(wèi)生服務機構實施基本藥物制度的重要工具。

模糊綜合評價法是一種基于模糊數學的綜合評標方法。該綜合評價法根據模糊數學的隸屬度理論把定性評價轉化為定量評價，即用模糊數學對受到多種因素制約的事物或對象做出一個總體的評價。它具有結果清晰、系統性強的特點,能較好地解決模糊的、難以量化的問題，適合各種非確定性問題的解決[7-8]。本研究中的一些定性指標難以用一般方法進行量化，基于定性定量化的思路，采用模糊綜合評價法確定指標權重。

3.3研究中存在的不足由于我國地域廣闊，各地發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的水平各有不同，基本藥物制度的實施也是復雜多樣，因而本研究形成的績效評估指標體系仍有一定的局限性：一是沒有區(qū)分社區(qū)衛(wèi)生服務中心和站。如果中心和站實行一體化管理，其基本藥物制度的實施也納入統一考核評估；而如果中心和站是分散的個體，其評估的指標體系將有所區(qū)別。二是沒有考慮不同舉辦主體社區(qū)衛(wèi)生服務機構的差異。當前我國實施基本藥物制度的主體是政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構，隨著改革的逐步推進，將覆蓋到非政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構，因而評估不同舉辦主體社區(qū)衛(wèi)生服務機構實施基本藥物制度的情況，將考慮各自的特點。總之，績效評估指標體系應該隨著政策的調整和實踐的需要進行及時地調整和完善。

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