不同血型患者背馱式肝移植術后肝功能情況研究

陳國勇，譚盛葵，孫建軍，王維偉，魏思東，陳建斌，楊志強

自1963年Starzl等施行世界上第1例人體原位肝移植以來，歷經40余年的蓬勃發展，肝移植已步入成熟時期，迄今為止，全世界累積實施肝移植手術超過10萬余例，肝移植已成為終末期肝病的有效治療手段。鄭州人民醫院肝臟外科2010年3月—2012年8月共施行肝移植手術140例，包括背馱式肝移植49例，且其中45例患者供體、受體血型完全符合，現將其治療情況進行總結分析，探討不同血型患者背馱式肝移植術后肝功能情況。

1　資料與方法

1.1一般資料行背馱式肝移植患者共45例，其中男38例，女7例；病理診斷均為原發性肝癌且無肝外轉移，Rh血型均為陽性；按照ABO血型系統分為O型組16例、A型組17例、B型組6例、AB型組6例。

1.2方法回歸性分析各組患者的臨床資料，包括一般資料、手術及術后并發癥情況、術后1周肝功能指標〔丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)及γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)〕、腫瘤復發情況。

1.3背馱式肝移植術患者均取仰臥位，采用氣管插管全身麻醉，麻醉滿意后常規消毒鋪巾。取上腹部經劍突下“人”形切口，逐層切開腹壁至腹膜，洗手后打開腹膜。松解粘連，游離第一肝門，骨骼化肝十二指腸韌帶，保留足夠長的膽總管，肝總動脈依次結扎、切斷。游離肝周韌帶及肝上下腔、肝下下腔靜脈，游離第三肝門，鉗夾、結扎、切斷肝短靜脈，分離至第二肝門，充分游離肝靜脈，保留足夠長的門靜脈，鉗夾、切斷，遠端結扎，保留足夠長肝靜脈，鉗夾、切斷后取出病肝(見圖1A)。充分止血后溫注射用水沖洗腹腔，將肝左、中、右靜脈成形為一開口，取供肝表面覆冰，3-0血管線連續吻合肝靜脈，5-0血管線吻合門靜脈，并預留門靜脈擴張環，開放門靜脈，放血后結扎供肝肝后下腔靜脈，見肝臟迅速變為暗紅色，稍后有黃色膽汁流出；修剪供受體肝動脈，6-0血管線行端端連續吻合，開放動脈，見肝臟迅速變為鮮紅色(見圖1B)；6-0血管線端端后壁連續吻合，前壁間斷吻合膽總管并放置T管，吻合完成后觀察有無膽瘺，嚴密止血后分別放置左肝上、右肝上、肝門引流管各一根，清點敷料、器械無誤后逐層關腹，無菌紗布覆蓋。本研究進行的現場觀察均征得患者本人的知情同意，并由受試者本人或其家屬簽署知情同意書。

注：A受體肝臟取出后;B移植后肝臟恢復供血
圖1背馱式肝移植術
Figure1Piggyback liver transplantation

2　結果

2.1一般資料各組患者的性別、年齡、心血管疾病史、高血壓病史、糖尿病病史、Child-Pugh分級比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2手術及術后并發癥情況各組患者均順利完成背馱式肝移植手術，安返病房，平均手術時間為(8.5±1.9)h。術后并發肺部感染1例，經轉入ICU治療后痊愈；無膽瘺、切口感染、術中及術后死亡患者，術后并發癥發生率為2.22%(1/45)。

2.3術后1周肝功能指標各組術后1周ALT水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)；AST、γ-GT水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.4腫瘤復發情況截止到2012-08-31，O型組和A型組各出現腫瘤復發患者1例，B型組和AB型組均無腫瘤復發患者，2例腫瘤復發患者均于術后1年內死亡。

表1　各組患者一般資料比較Table 1　Comparison of general information in each group

注：*為F值

表2各組患者術后1周ALT、AST、γ-GT水平比較〔M(QR)，U/L〕
Table2Comparison of ALT，AST，γ-GT levels in each group one week postoperative

組別例數ALTASTγ-GTO型組16491(343)366(245)70(52)A型組17890(1142)996(1270)66(51)B型組6630(703)336(413)62(19)AB型組6152(140)1869(3536)69(48)U值8 0272 7891 902P值0 0450 4250 593

注：ALT=丙氨酸氨基轉移酶，AST=天冬氨酸氨基轉移酶，γ-GT=γ-谷氨酰轉肽酶

3　討論

肝移植過程中，肝臟要經過缺血再灌注，肝細胞會有不同程度的損傷[1]。肝細胞變性壞死后，其含有的酶類會釋放入血，AST、ALT、γ-GT等在肝臟中含量較高[2-3]，尤其是AST幾乎全部存在于肝臟中，因此，可以通過測定血清中AST、ALT、γ-GT水平來反映患者肝臟功能情況。一般情況下，術后第1天血清AST和ALT水平會達到最高峰，然后迅速下降，術后1周下降到穩定水平，之后逐漸接近正常。

人類ABO血型系統基因位于第9號染色體短臂的9q34.1～34.2上[4]，總長度約為30 kb，共有7個外顯子和6個內含子，其基因產物是糖基轉移酶，這些酶控制ABO血型抗原的生物合成。研究表明，相同血型的人也存在一定的血型基因差異[5]，目前已知的ABO血型系統等位基因數目多達169種，其中A等位基因有56個，B等位基因數有43個，O等位基因數有60個，AB等位基因有10個，這意味著即使血型相符的肝移植，其血型等位基因也可能不同，最終使供體肝臟產生的抗原和受體本身抗原不同，可能導致不同的肝移植術后免疫排斥情況[6]。ABO血型抗原不僅存在于紅細胞表面，也存在于肝臟組織表面，肝移植供受者血型相同時，由于存在血型等位基因的差異，導致患者產生不同的ABO血型抗原，進而激活補體系統，引起肝臟血管內皮細胞的損傷及肝臟損傷。Chen等[7]研究表明，IL-28B基因多態性與肝移植術后肝功能失調可能存在關聯，Miwa等[8]研究發現，CYP3A5.1基因多態性與肝移植患者術后他克莫司血藥濃度/劑量相關，可能間接影響到肝功能。

本研究結果顯示，患者均順利完成手術，安返病房，僅1例患者術后并發肺部感染，術后并發癥發生率為2.2%；各組患者術后1周肝功能指標比較，僅ALT水平間差異有顯著性，可能與該酶變化程度較大有關。術后對患者進行隨訪發現，O型組和A型組各出現腫瘤復發患者1例，并于術后1年內死亡，其他兩組未發現腫瘤復發患者。提示O等位基因和A等位基因可能對背馱式肝移植術后患者的肝功能及腫瘤復發有一定的影響，有待于擴大樣本量進行基因多態性分析，綜合考慮與基因相關的其他因素作用。

總之，背馱式肝移植治療原發性肝癌效果較好，安全可靠，ABO血型系統可能對術后患者的肝功能及腫瘤復發有一定影響。在今后的手術中應盡量縮短供肝冷熱缺血時間、不斷提高手術技巧，以提高肝移植術后患者生存率。

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2Petrarulo M，Pellegrino S，Marangella M，et al.High-performance liquid chromatographic microassay for L-alanine：glyoxylate aminotransferase activity in human liver[J].Clin Chim Acta，1992，208(3)：183-192.

3Rohollah Valizadeh，Masoud Nikbakht，Mohsen Davodi，et al.The effect of eight weeks elected aerobic exercise on the levels of(AST，ALT)enzymes of men patients with have fat liver[J].Procedia-Social and Behavioral Sciences，2011(15)：3362-3365.

4Suzuki K.ABO blood group alleles and genetic recombination[J].Leg Med(Tokyo)，2005，7(4)：205-212.

5Fukuhara T，Taketomi A，Okano S，et al.Mutations in hepatitis C virus genotype 1b and the sensitivity of interferon-ribavirin therapy after liver transplantation[J].J Hepatol，2010，52(5)：672-680.

6Suh MY，Wang K，Gutweiler JR，et al.Safety of minimal immunosuppression in liver transplantation for hepatoblastoma[J].J Pediatr Surg，2008，43(6)：1148-1152.

7Chen J，Li Y，Wang L，et al.Association of three SNPs in interleukin-28B with graft hepatic dysfunction after liver transplantation in Chinese Han population[J].Gene，2012，508(1)：121-124.

8Uesugi M，Masuda S，Katsura T，et al.Effect of intestinal CYP3A5 on postoperative tacrolimus trough levels in living-donor liver transplant recipients[J].Pharmacogenet Genomics，2006，16(2)：119-127.