彈性繃帶纏繞輔助運動療法對腦卒中偏癱后足內(nèi)翻患者行走能力的影響

謝瑞娟，石翠霞，鄧 赟，陳 璐，陳龍劍，王 燕，張洺華

表1 兩組一般資料比較

注：*為t值

足內(nèi)翻是腦卒中偏癱患者常見的并發(fā)癥之一，足內(nèi)翻不僅使偏癱患者的行走能力下降，而且影響著患者的康復(fù)預(yù)后和日常生活活動能力。由于常規(guī)運動療法治療足內(nèi)翻療效并不顯著，2009年6月—2011年12月筆者曾嘗試電動起立床強化運動療法治療腦卒中偏癱后足內(nèi)翻，取得了一定療效。為增加患者在上述治療過程中行走的穩(wěn)定性，增強治療效果，2011年12月—2012年7月筆者又進(jìn)一步嘗試使用彈性繃帶纏繞輔助治療足內(nèi)翻，較明顯地提高了患者的行走能力，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年12月—2012年7月到康復(fù)科接受康復(fù)治療的門診和住院的腦卒中偏癱患者20例(治療組)，均符合各類腦血管疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，第1次發(fā)病或為再發(fā)(再發(fā)者第1次發(fā)病時無肢體運動障礙)，經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診為腦出血或腦梗死，且伴有偏側(cè)肢體運動障礙；患者生命體征穩(wěn)定，均在發(fā)病后及時接受了神經(jīng)科常規(guī)藥物治療，無明顯認(rèn)知障礙，可接受動作性指令；所有患者通過Brunnstrom偏癱運動功能恢復(fù)的Ⅵ期標(biāo)準(zhǔn)評定均為Ⅱ期以上且有明顯的足內(nèi)翻癥狀。另隨機選取2010年1月—2011年12月臨床回顧病例為腦卒中偏癱后足內(nèi)翻患者20例(對照組)。兩組患者性別、年齡、疾病性質(zhì)、偏癱肢體情況、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組治療方法 (1)運動療法：①牽伸軀干，患者取仰臥屈膝位，治療師一手置于患者膝部，一手置于肩部，反方向牽伸，對側(cè)亦然；另患者取屈髖屈膝位，治療師雙手置于膝部，向上牽拉患者背部。②床上橋式運動及夾腿運動訓(xùn)練。③降低上肢屈肌張力，應(yīng)用Bobath手法降低肩、肘、腕及手關(guān)節(jié)抑制上肢屈肌痙攣模式，可在仰臥位及坐位下進(jìn)行；對痙攣明顯者，肘部可佩戴護(hù)肘抗痙攣支具，手可佩戴分指板。同時加強上肢伸肌運動訓(xùn)練。④提高上肢運動能力訓(xùn)練，依次從被動運動到輔助主動運動、主動運動，進(jìn)行誘發(fā)主動運動、促進(jìn)分離運動及運動控制訓(xùn)練，重點強化肩前屈、內(nèi)收，肘伸展，前臂旋后，腕背伸，拇指外展，手指伸展運動。⑤降低下肢伸肌張力，伸膝位持續(xù)牽拉跟腱，降低腘繩肌、小腿三頭肌及踝跖屈肌的張力。⑥提高下肢關(guān)節(jié)運動能力訓(xùn)練，依次從被動運動過渡到輔助主動運動、主動運動，進(jìn)行誘發(fā)主動運動、促進(jìn)分離運動及運動控制訓(xùn)練，重點強化髖屈曲、伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋，膝屈曲，踝關(guān)節(jié)及足趾背屈外翻訓(xùn)練。⑦進(jìn)一步誘發(fā)踝關(guān)節(jié)及足趾背屈外翻訓(xùn)練，分別在臥位及坐位下訓(xùn)練，治療師一手下壓踝關(guān)節(jié)，用另一只手將患者的足和足趾提至充分背屈外翻，并使患者隨口令主動參與，應(yīng)用易化技術(shù)，用手拍打或用冰、毛刷刺激脛前肌、足背外側(cè)及足趾尖誘發(fā)踝背屈及足外翻。⑧坐位、站位平衡訓(xùn)練及起坐訓(xùn)練，起坐時注意患腿的負(fù)重及髖關(guān)節(jié)的伸展，或使患者坐位下沿床邊向患腿一側(cè)小幅度起坐移動練習(xí)，強化坐位時患腿著地負(fù)重能力。⑨患腿負(fù)重站立訓(xùn)練，隨能力提高逐步由雙腿同時負(fù)重站立過渡到患腿單腿負(fù)重站立訓(xùn)練，或使患足放在楔形板上，可選擇將楔型板放于足掌下或足底外側(cè)而降低踝跖屈及內(nèi)翻張力，提高踝背屈外翻能力。⑩起立床訓(xùn)練，本研究使用的是由北京福壽康復(fù)器械有限公司生產(chǎn)的電動起立床，對于內(nèi)翻較輕或痙攣效果明顯，改良Ashworth評分[2]≤2級的患者，站床1次/d，30 min/次；對于內(nèi)翻嚴(yán)重或踝跖屈肌嚴(yán)重痙攣，改良Ashworth評分>2級的患者，站床2次/d，30 min/次。站床時用固定帶固定其胸、髖、膝部，患側(cè)腘窩處墊一軟墊，使膝關(guān)節(jié)不過伸，患足外側(cè)緣墊一楔形板，使患足成外翻位，起立床踏板與底托調(diào)成有一定角度，使患足成背屈位，將電動起立床調(diào)升至與地面成90°。站床時患腿在固定帶保護(hù)下單腿負(fù)重，健腿則置于起立床前放置的小凳或踏柜上(高于床踏板，至少使健側(cè)屈膝達(dá)90°)，站床過程中患者可根據(jù)自身情況將健腿放下片刻改雙腿負(fù)重，以使患腿短暫休息。站床同時，上肢可采用Bobath握手，做前伸、上舉等練習(xí)。對于內(nèi)翻嚴(yán)重、踝跖屈肌嚴(yán)重痙攣或尖足患者，最好是患足脫鞋站立，目的是使足跟著地。站床時注意觀察患者有無不適，以便及時給予處理。(2)彈性繃帶纏繞下步行訓(xùn)練：①彈性繃帶纏繞固定。患者取坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，治療師通過手法抑制其足的痙攣，并借助膝部力量支持起患者足趾，使之保持在背屈位，然后將彈性繃帶在足前段纏繞兩圈，纏繞方向是由足內(nèi)側(cè)經(jīng)足底向外側(cè)，從鞋外側(cè)緣鄰近第五足趾處用力向上提拉繃帶，盡量使足偏于外翻位，然后由前向后繞踝關(guān)節(jié)上端1周，再次由足內(nèi)側(cè)經(jīng)足底向外側(cè)，從鞋外側(cè)緣鄰近第五足趾處用力向上提拉繃帶，盡量使足偏于背屈外翻位，多余繃帶由足內(nèi)側(cè)經(jīng)足底向外側(cè)底向上纏繞完畢(見圖1)；②步行訓(xùn)練。繃帶固定后，早期先讓患者在平行杠內(nèi)行走，治療師可在患側(cè)發(fā)口令指引患者髖、膝關(guān)節(jié)的屈曲、伸展，并保護(hù)膝關(guān)節(jié)不過伸，同時在踝關(guān)節(jié)的前方握住患足，幫助其踝背屈外翻抬腿向前邁步，先足跟著地再足尖著地。隨著患者行走能力的提高，同法可在杠外行走練習(xí)直至階梯行走訓(xùn)練，注意重心前后及左右轉(zhuǎn)移。

1.2.2 對照組治療方法 僅采用運動療法進(jìn)行治療(方法同治療組)。

1.3 療效評定方法及標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 對治療組患者彈性繃帶纏繞前后足內(nèi)翻度數(shù)進(jìn)行測定。

1.3.2 對兩組患者治療前和治療10周后步行能力進(jìn)行評定。采用功能性步行分級(functional amhulation category，F(xiàn)AC)評定[3](評定時不配矯形器、拐杖等)：0級為不能站立和行走；1級為室內(nèi)輔助下步行，即室內(nèi)在他人扶持下步行<10 m；2級為室內(nèi)保護(hù)下步行，即室內(nèi)在他人監(jiān)護(hù)下步行20 m；3級為室內(nèi)獨立步行，即室內(nèi)獨立步行>50 m，并可獨立上下高18 cm的臺階>2次；4級為建筑物內(nèi)步行，即持續(xù)步行>100 m，可以跨越20 cm高的障礙物和上下10階高16 cm、寬25 cm的階梯；5級為室外獨立步行，即持續(xù)步行>200 m，可以獨立上下高16 cm、寬25 cm的階梯，步行速度>20 m/min。

2 結(jié)果

2.1 治療組彈性繃帶纏繞前后足內(nèi)翻的度數(shù)比較 治療組彈性繃帶纏繞前足內(nèi)翻度數(shù)為(16.2±7.9)°，纏繞后足內(nèi)翻度數(shù)為(7.6±5.3)°，纏繞前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.043，P<0.05)。

2.2 兩組治療前后步行能力的比較 兩組患者治療前步行能力間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療10周后治療組步行能力與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

圖1 彈性繃帶矯正足內(nèi)翻的纏繞方法及步驟

Table2 Comparison of walking ability between two groups before and after treatment

組別例數(shù)治療前步行能力分級0～1級2～3級4～5級治療后步行能力分級0～1級2～3級4～5級對照組201280115 4 治療組2012710 9 11u值0 0952 029P值>0 05<0 05

3 討論

運動療法通過各種手法針對病因抑制痙攣等異常運動模式，促進(jìn)分離運動，建立正常運動模式而達(dá)到治療目的。但臨床經(jīng)驗和有研究顯示，運動訓(xùn)練對于痙攣程度較重患者，尤其是曾經(jīng)錯過最佳康復(fù)治療時間而遺留較重肢體痙攣的患者臨床療效有限[4]。筆者曾對起立床強化運動療法治療足內(nèi)翻的效果進(jìn)行研究，其顯效率和總有效率都明顯高于未用起立床強化者。隨著研究的深入，筆者發(fā)現(xiàn)，上述方法主要是控制患者下肢伸肌痙攣，誘發(fā)踝背屈和足外翻并促進(jìn)分離運動，而無法解決治療過程中有效控制伸肌痙攣之前的患足自主的行走訓(xùn)練。為解決以上問題，本研究嘗試?yán)脧椥钥噹Юp繞輔助運動療法治療腦卒中偏癱足內(nèi)翻，不僅增加了患足行走中的穩(wěn)定性，促進(jìn)了康復(fù)進(jìn)程，還有利于足內(nèi)翻的矯正，研究結(jié)果證實，該方法明顯增強了只采用起立床強化運動療法對足內(nèi)翻的治療效果。

雖然踝足矯形器對腦卒中偏癱足內(nèi)翻患者的站立和行走可增加穩(wěn)定性，提高行走能力。但一般踝足矯形器的使用限制了患者踝關(guān)節(jié)的主動背屈能力及對運動的主動控制，影響了患者足踝本體感覺的恢復(fù)，也降低了患者對行走的體驗。本研究應(yīng)用彈性繃帶纏繞輔助治療足內(nèi)翻，對患者踝關(guān)節(jié)主動運動能力及本體感覺的限制極小，充分彌補了矯形器應(yīng)用中的缺憾。當(dāng)然單純的彈性繃帶纏繞因其僅起到約束固定作用而無法從根本上降低過高的伸肌張力，只有結(jié)合系統(tǒng)的運動療法并以起立床強化治療足內(nèi)翻，才能取得明顯的治療效果。本研究結(jié)果顯示，治療10周后治療組彈性繃帶纏繞后足內(nèi)翻度數(shù)小于纏繞前，治療組步行能力優(yōu)于對照組，說明采用彈性繃帶纏繞輔助運動療法可明顯改善腦卒中偏癱后足內(nèi)翻患者的行走能力。該方法不僅適用于有嚴(yán)重足內(nèi)翻的腦卒中偏癱患者，也適用于腦癱患者，值得臨床上推廣運用。

1 朱鏞連.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)學(xué)出版社，2001：323-335.

2 于兌生，惲?xí)云?運動療法與作業(yè)療法[M].北京：華夏出版社，2002：487.

3 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范(上海)[M].北京：華夏出版社，1998：59.

4 遲相林，王道珍，郭兆榮.強化康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后偏癱痙攣狀態(tài)的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22(12)：1087-1089.