經顱多普勒超聲對椎基底動脈狹窄經皮腔內血管成形術后腦血流灌注的評估價值

徐 莉，王占強，周 利，張艷盛

缺血性腦血管病嚴重威脅著人類健康，具有發病率高、致殘率高、病死率高、復發率高的特點。其中后循環梗死的預后相對更差，即使積極地采用藥物治療，病死率或永久致殘率仍然較高。血管內支架植入術是近年發展起來的技術，已成為治療椎基底動脈狹窄的有效方法[1]，經顱多普勒超聲(TCD)可有效地評估椎基底動脈狹窄患者經皮腔內血管成形術(PTA)手術前后腦血流灌注。我院2011年2月—2012年2月對43例椎基底動脈狹窄患者實施了血管內支架植入術，采用TCD對患者術后的腦血流灌注進行評估，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年2月—2012年2月在滄州市中心醫院神經內科住院的椎基底動脈狹窄患者43例為研究對象，其中男25例，女18例；平均年齡(54.5±6.2)歲。臨床表現：發作性眩暈37例，耳鳴11例，跌倒發作8例，發作性雙眼黑矇5例，小腦性共濟失調3例，復視1例，Horner綜合征1例。經數字減影血管造影(DSA)確診病變血管狹窄程度>75%(重度狹窄)，其中 6例患者狹窄程度>90%；35例單側椎動脈V1段狹窄，17例基底動脈狹窄，8例雙側椎動脈V1段狹窄，4例合并單側鎖骨下動脈狹窄，2例合并單側椎動脈V4段狹窄。均經內科抗凝、抗血小板聚集、擴張血管等對癥治療無效，擬行PTA。

1.2 方法

1.2.1 TCD檢查 使用德國DWL公司的0646型TCD診斷儀，囑受檢者取側臥位，由具有3年以上操作經驗的醫師用2.0 MHz探頭置于枕窗或枕旁窗，探測深度為65～85 mm。檢測雙側椎動脈和基底動脈的各血流參數，記錄收縮期血流速度(Vs)、舒張期血流速度(Vd)、搏動指數(PI)和阻力指數(RI)，并實時觀察頻譜形態、血流方向及監聽頻音。診斷符合高山等[2]《經顱多普勒超聲的診斷技術與臨床應用》中的診斷標準。

1.2.2 DSA檢查 應用日本TOSHIBA公司的DFB-2000A 800 mA以上DSA X線機。患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，1%利多卡因10 ml局部麻醉，采用改良Seldinger法經股動脈穿刺。使用電動高壓注射器注射碘海醇(含碘量350 g/L)。分別取雙側椎動脈及基底動脈造影的正側位片，必要時加照斜位。DSA判斷頸動脈狹窄率參照北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗標準進行血管狹窄度分級[3]，取其平均值。將狹窄程度分為：無狹窄(狹窄率為0)、輕度狹窄(狹窄率為1%～29%)、中度狹窄(狹窄率為30%～69%)、重度狹窄(狹窄率為70%～99%)及完全閉塞。

2 結果

2.1 PTA手術前后TCD改變

2.1.1 術前TCD改變 42例患者病變Vs及Vd呈節段性或全段性增高，頻譜圖像紊亂，伴有粗糙或高調的血管雜音，部分可聞及“鷗鳴音”，PI、RI增高(見圖1)。1例起始部未探及確切血流信號(提示閉塞可能性大)。單側椎動脈起始部血流速度減慢者16例；椎動脈顱外段血流速度增快者38例，顱內段血流速度增快者22例。血流速度增快伴有渦流或湍流者3例(提示重度狹窄)；血流速度減慢或增快兼有者6例。基底動脈血流速度異常者6例；椎動脈血流速度異常者36例，其中雙側椎動脈異常者8例，單側異常者28例；1例基本正常。TCD檢查異常率為97.6%(42/43)。

2.1.2 術后TCD改變 42例患者病變動脈血流各項參數恢復至參考范圍，雙側對比基本對稱，血流頻譜形態正常，頻窗清晰，血流音頻信號正常(見圖2)；1例變化不大。

2.1.3 手術前后TCD各項血流參數比較 椎動脈及基底動脈術前各血流參數(Vs、Vd、PI、RI)與術后比較，差異均有統計學意義(P<0.01，見表1)。

注：血流速度增快，頻譜分布紊亂，頻窗填充，可見渦流信號，RI及PI增高
圖1 椎動脈狹窄術前TCD改變
Figure1 Changes of TCD before PTA of the vertebral artery stenosis

注：血流速度較術前減慢，頻譜分布較前規整，RI及PI較術前降低
圖2 椎動脈狹窄術后TCD改變
Figure2 Changes of TCD after PTA of the vertebral artery stenosis

表1 PTA手術前后TCD各項血流參數比較Table 1 Comparison of each blood flow parameter before and after the PTA

注：Vs=收縮期血流速度，Vd=舒張期血流速度，PI=搏動指數，RI=阻力指數

2.2 TCD與DSA結果比較 術前TCD檢查結果顯示42例患者符合重度動脈狹窄診斷標準；DSA結果則顯示43例患者均符合重度動脈狹窄診斷標準；TCD與DSA結果相符率為97.6%(42/43)。術后6個月TCD檢查顯示43例各項血流參數均在參考范圍；DSA顯示42例患者狹窄完全消失，術后殘余狹窄率為0，僅1例患者保留輕度狹窄，狹窄程度<10%(見圖3)，43例患者均未發現再狹窄發生。

注：A圖顯示術前椎動脈V1段狹窄率達90%；B圖顯示術后椎動脈V1段植入支架解除狹窄
圖3 左側椎動脈狹窄PTA前后DSA對比
Figure3 Comparison of the left vertebral artery stenosis of the DSA before and after PTA

3 討論

椎動脈顱外段動脈粥樣硬化導致的低灌注是造成后循環缺血最常見的血管病理變化和最主要的發病機制，以椎動脈起始部狹窄最為多見[4]。近年來，隨著神經放射介入技術的迅速發展，PTA治療椎基底動脈狹窄已取得初步成功經驗。本研究應用TCD結合DSA的方法，探討TCD對椎基底動脈狹窄患者PTA術后的腦血流灌注恢復情況的評估價值。

選擇性DSA是診斷椎基底動脈狹窄的金標準[5]，在對后循環血管狹窄程度評估及粥樣硬化病變部位的確診方面具有不可替代的價值，但由于該項檢查具有一定的有創性和風險性，且價格較高，難以用于疾病的常規篩查，因而尋找簡單易行且行之有效的檢查方法很有必要。TCD具有無創、直觀的優點，常作為初步篩查手段。

TCD是結合低頻和脈沖超聲波來檢測顱底血管血流動力學的一種檢查方法，具有操作簡便快捷、無創無輻射、重復性及實用性兼顧的特點，其在診斷腦供血動脈狹窄、判斷側支循環建立、動態觀察顱內壓增高和腦循環停止等方面得到肯定。近年來，對于微栓子檢測、推斷斑塊的穩定性方面亦有長足的進展。羅國君等[6]對128例缺血性腦血管病進行TCD和DSA檢查對比，發現TCD診斷血管狹窄的敏感度為82.3%，特異度為94.9%，其中對大腦中動脈的診斷陽性率最高，其次為椎動脈。本研究結果顯示，PTA術前經TCD檢查異常率為97.6%，術后椎動脈、基底動脈各血流參數均下降至參考范圍。除了血流參數的改變，還發現狹窄動脈頻譜改變，例如出現峰時延遲、頻譜紊亂、渦流信號、聞及粗糙血管雜音或鷗鳴音，提示血流動力學的顯著異常。TCD通過檢查病變動脈血流的各項參數，可直接反映病變血管解除狹窄后后循環灌注的改善情況，充分證實了血管的再通狀態。本研究43例患者行PTA術后隨訪6個月，未發現再狹窄發生，不排除與病例樣本少、隨訪時間短、缺乏長期觀察有關；PTA手術前后的TCD檢查結果頻譜各數值均有不同程度的差異，診斷重度動脈狹窄與DSA結果相符率為97.6%，說明TCD能較敏感地發現后循環缺血及腦血流灌注的恢復，對評價PTA就改善椎基底動脈狹窄患者的腦循環方面起著舉足輕重的作用。

1 劉紅梅，董志領.血管成形術治療癥狀性椎基底動脈串聯性狹窄10例療效觀察[J].疑難病雜志，2011，10(10)：775.

2 高山，黃家星.經顱多普勒超聲(TCD)的診斷技術與臨床應用[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2004：50-51.

3 North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Colla-borators.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis[J].N Engl J Med，1991，325(7)：445-453.

4 田方起，李斌，蘇蘭，等.癥狀性椎基底動脈狹窄患者不同治療方法的療效比較[J].中國全科醫學，2010，13(11)：3799.

5 趙林，劉增晶，王鐵同，等.椎基底動脈狹窄的數字減影血管造影診斷及支架治療[J].臨床薈萃，2006，21(12)：877-879.

6 羅國君，何國厚，張曉東，等.TCD對缺血性腦血管病顱內動脈狹窄的診斷價值[J].中國康復，2005，20(4)：217-219.