重度肥胖患者行腹腔鏡闌尾切除術的臨床體會（附26例報告）

劉楊樺，馮澤榮，黃紅藝，鄧洪強，吳東波，林家威

(廣西壯族自治區人民醫院，廣西 南寧，530021)

腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)已廣泛應用于臨床中，肥胖患者行LA具有明顯優勢［1］;而對于重度肥胖患者，因體型特殊、腹壁厚等因素而給腹腔鏡手術帶來一定困難。2006年10月至2012年12月我們共為26例重度肥胖患者行LA，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組26例患者中男11例，女15例;16～51歲，平均(31.5±12.3)歲;按體重指數［body mass index，BMI，BMI=體重(kg)/身高(m)2］＞35.0 kg/m2作為重度肥胖納入標準［2］;26例患者 BMI為 37.2～49.6 kg/m2，平均(42.5 ±6.5)kg/m2;腰圍 96 ～114 cm，平均(98.3 ±8.4)cm;發病至手術時間 10 ～29 h，平均(15.2±7.8)h。17例患者入院時體溫≥38.5℃，20例術前有典型轉移性右下腹疼痛病史;18例白細胞計數≥12.0×109/L，19例術前B超檢查提示右下腹條索狀闌尾炎回聲征象;13例合并高血壓或糖尿病，3例合并呼吸睡眠障礙。

1.2 手術方法 均氣管插管全麻，患者取頭低腳高左側斜臥位。臍部做10 mm小切口，開放式引導棒法建立人工氣腹并穿刺直徑10 mm Trocar［3］。置入30度腹腔鏡，在腹腔鏡引導下分別于下腹正中、右下腹或左中腹部穿刺5 mm Trocar，視術中情況，如顯露闌尾或操作困難，則增加一枚Trocar。顯露闌尾后，用超聲刀切斷闌尾系膜，直至顯露根部，用3-0可吸收線縫扎闌尾根部，距縫線以遠0.5 cm處切斷闌尾，置入標本袋后經臍部切口取出;如闌尾末端粘連明顯或被大網膜包裹，則采用逆行切除法，即先縫扎闌尾根部并切斷闌尾，再用超聲刀切斷闌尾系膜;仔細吸盡或用小方紗拭凈腹內積液，解除氣腹，退出腹腔鏡器械，仔細縫合臍部小切口。術后常規抗炎治療，至白細胞計數恢復正常，肛門排氣后恢復進食。

2 結果

26例患者均順利完成LA，其中21例采用三孔法、5例采用四孔法施術。手術時間36～85 min，平均(41.2±12.6)min;無中轉開腹、大出血或腸管損傷等術中并發癥發生。術后住院2～5 d，平均(2.7±1.6)d;5例發生皮下及腹膜前氣腫，但無需特殊治療;余均無術后腸梗阻、切口感染等并發癥發生。術后病理提示急性化膿性闌尾炎18例，急性壞疽性闌尾炎6例，急性單純性闌尾炎2例。術后隨訪7～36 個月，平均(12.4±11.6)個月，均無慢性腹痛、粘連性腸梗阻、切口疝等并發癥發生。

3 討論

LA已逐漸成為治療急慢性闌尾炎的主流術式。研究表明，LA尤其適于肥胖患者及右下腹疼痛診斷不明的絕經前婦女。肥胖患者行開腹闌尾切除術，由于腹壁厚從而顯得切口相對較小，如術中尋找闌尾困難或診斷不明時，需擴大切口探查，創傷更大，從而導致高切口感染率;有學者統計，肥胖患者行開腹闌尾切除術后切口感染率高達91%［4］。LA在很大程度上克服了傳統手術的不足，大大提高了此類患者的診斷率與治愈率［5］;減少了術后并發癥。

然而對于肥胖患者，尤其重度肥胖的特殊病例，因為患者脂肪組織臃腫，體型特殊，腹壁明顯增厚，給穿刺Trocar及手術操作帶來困難，大大增加了手術難度及潛在的手術風險。我們體會:(1)重度肥胖患者建立人工氣腹較體型正常患者困難。因重度肥胖患者臍凹特別深，無法顯露臍底部，如果氣腹針穿刺方向不對，穿刺氣腹針全長也不一定進入腹腔;此外，氣腹針穿刺的隧道過長，磨擦力增加，穿刺入腹后落空感不強，影響了術者的信心。我們經過臨床總結后，采用引導棒開放法建立人工氣腹［3］;臍凹是人體腹壁最薄的地方，對于重度肥胖患者也是如此;因此選擇在臍凹上緣做切口，切開腹白線后，向臍凹中心方向穿刺，一般可穿刺成功;本組26例均順利建立人工氣腹，建立氣腹用時2～6 min，平均(2.8±3.6)min。(2)部分重度肥胖患者腹壁厚度超過了所用的Trocar長度，從而出現穿刺Trocar后仍未能進入腹膜腔的情況。本組12例出現這種情況，我們將未穿刺入腹腔的Trocar退出約一半，用操作鉗或超聲刀直接穿刺入腹，所用縫針或方紗經臍部Trocar送入腹腔;缺點是可能發生腹膜前積氣或皮下氣腫。本組5例發生腹膜前氣腫，可能均與此有關。究其原因系術中操作器械擺動導致腹膜穿刺孔擴大所致。此后我們改進了方法，將Trocar的長軸對向手術操作野，穿刺全長后如仍未進入腹腔，再用操作鉗直接穿刺入腹，術中盡量減少操作鉗的擺動，盡可能沿Trocar作軸向運動，這樣不致撕裂腹膜，從而減少皮下氣腫的發生。(3)重度肥胖患者腹壁總厚度大大增加，工作Trocar或操作器械的隧道較長，影響了操作鉗的擺動，從而影響操作。本組最初3例患者均遇到這種情況，穿刺Trocar后因腹壁較厚，無法進行大幅度擺動，操作鉗不能擺動至所需的操作野。因此手術耗時較長，分別為68 min、75 min與85 min。對于這種情況，我們的辦法是退出Trocar，經原皮膚切口，將Trocar長軸對準手術操作野再行穿刺，而不要垂直于腹壁穿刺，這樣較小幅度的擺動即可完成手術操作。(4)多數重度肥胖患者闌尾系膜較厚，甚至超過了腫大闌尾的直徑，本組中8例患者術中發現闌尾系膜肥厚、脂肪堆積明顯，幾乎將闌尾包裹于其中;如果用電刀分離并結扎系膜動脈，耗時較長，且容易出血。用超聲刀處理系膜，安全、方便、快捷［6］;提起闌尾后，用超聲刀切開闌尾系膜漿膜層，分層切斷系膜脂肪層;避免一次鉗夾過多組織、止血效果差從而引發術中出血;也可先用超聲刀刀頭鉗夾壓榨系膜，分離部分脂肪組織后，再開啟超聲刀切斷系膜組織，直至游離至闌尾根部。本組26例均采用此法處理系膜，未發生術中、術后出血。(5)闌尾根部的處理是手術至關重要的環節。部分重度肥胖患者因系膜肥厚、局部脂肪堆積過多，影響闌尾根部的顯露，手術相對困難;此外，分離闌尾根部太靠近盲腸，可遇到來自盲腸壁的細小血管，造成不斷滲血［7］，也會影響手術操作。我們先用超聲刀仔細分離切斷系膜，直至顯露闌尾，提起闌尾，沿闌尾壁分離切斷系膜，多可較好地顯露闌尾根部。重度肥胖患者闌尾根部多較粗大，加上急性炎癥期水腫明顯，因此使用鈦夾或生物夾處理根部不太方便;此外，施夾時對組織的切割作用有引發術后闌尾殘端漏的風險。因此，我們均采用2-0可吸收縫線縫扎處理闌尾根部，優點是2-0可吸收線較結實，打結時不容易斷線。結扎組織較多時，逐步用力收緊線結，可獲得滿意可靠的結扎效果。完成第一道縫扎后，先不要剪線，將線尾繞闌尾根部一周后再次打結，形成闌尾根部的雙重結扎，可有效防止水腫消退后線結脫落。本組無一例闌尾根部壞疽，均順利縫扎，術后無殘端漏或出血。此外，重度肥胖患者切除的標本亦較大，除炎性腫大的闌尾外，往往包括了部分肥厚的系膜組織，本組中9例患者切除的標本無法經臍部10 mm切口取出。處理方法是將標本裝入標本袋后，用超聲刀或組織剪將系膜與闌尾分離后分別取出;操作過程中注意防止膿液流入腹腔，無需擴大臍部切口。

綜上所述，重度肥胖患者行LA是安全、可行的，但手術操作較一般患者困難，術者需具備豐富的臨床經驗及嫻熟、細膩的腹腔鏡操作技術。

［1］韓小宏，蔣建庭，李立波，等.肥胖女性患者腹腔鏡闌尾切除術53例報告［J］.中國微創外科雜志，2010，10(1):84-85.

［2］中華醫學會外科學分會內分泌外科學組，中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組，中華醫學會外科學分會胃腸外科學組，中華醫學會外科分會外科手術學學組.中國肥胖病外科治療指南［S］.中國實用外科雜志，2007，27(10):759-762.

［3］劉楊樺，李有柱，李美榮.腹腔鏡手術引導棒開放法安全建立人工氣腹158例［J］.吉林醫學，2010，31(1):103-104.

［4］苑軍正，翟淑華，趙國強.肥胖病人腹腔鏡闌尾切除術168臨床分析［J］.河南外科學雜志，2012，18(3):34-35.

［5］中華醫學會外科分會腹腔鏡與內鏡外科學組.腹腔鏡闌尾切除術常規［S］.腹腔鏡外科雜志，2006，11(4):359-360.

［6］包炎毅，閻波，朱雯怡，等.腹腔鏡闌尾切除術闌尾系膜不同處理方法的比較［J］.腹腔鏡外科雜志，2008，13(1):57-58.

［7］萬厚民，李連生.單極電凝和系膜結扎在腹腔鏡闌尾切除術中的應用［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(12):930-932.