經臍單孔與三孔腹腔鏡膽囊切除術的對比研究

牛錦全

(陜西省第二人民醫院，陜西 西安，710005)

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為治療膽囊良性疾病的首選術式。為追求腹部更小創傷及無瘢痕的目的，LC已由最初的四孔法、三孔法、二孔法逐漸演變為目前的單孔法。經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(transumbilical single port laparoscopic cholecystectomy，TUSPLC)［1］是微創與美容的完美結合，發展迅速，深受患者歡迎。本研究收集2009年4月至2012年5月陜西省第二人民醫院肝膽普外科開展的400例TUSPLC，隨機抽取100例作為A組;同時隨機抽取同一時間段內100常規三孔法LC作為B組，采用回顧性病例對照研究方法，對兩組相關指標進行對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年4月至2012年5月陜西省第二人民醫院肝膽普外科共完成400例TUSPLC，常規三孔法LC 1 150例，手術均獲成功，分別從兩種術式中隨機抽取100例患者進行對比分析。TUSPLC組(A組)中男37例，女63例，平均(39.96±7.63)歲，BMI平均(23.84±2.36)kg/m2，25例為膽囊息肉，75例為膽囊結石合并膽囊炎。常規三孔法LC組(B組)中男40例，女60例，平均(41.53±12.01)歲，BMI平均(24.16±2.62)kg/m2，19例為膽囊息肉，81例為膽囊結石合并膽囊炎。

1.2 研究方法 通過病案室查閱病歷信息、手術記錄、病程記錄、必要時對患者進行電話隨訪等方法獲取信息，從中選取九個指標進行分析。(1)安全性指標:術中出血量、術中膽囊破損例數、術后疼痛程度、術后并發癥發生率。(2)可行性指標:手術時間、術后開始進食時間、術后滿意度、術后住院時間、住院費用。

1.3 統計學處理 數據錄入采用Epidata 3.1軟件，數據統計分析采用SPSS 17.0軟件。分類數據的比較采用χ2檢驗;連續數據如符合正態分布并滿足方差齊性，采用獨立樣本均數比較的t檢驗，如方差不齊，則采用t'檢驗，方差齊性檢驗采用Bartlett法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究資料的可比性 經統計學檢驗，兩組患者性別比、年齡、BMI、疾病種類差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

2.2 安全性指標的比較 兩組患者術中膽囊破損例數及術后并發癥例數差異無統計學意義，但A組患者術中出血更少、術后疼痛程度更低(P＜0.05)。見表2。兩組患者術后疼痛程度采用Prince-Henry 5級［2］評分法，0分:咳嗽時無疼痛;1分:咳嗽時疼痛;2分:深呼吸時疼痛，安靜時不疼痛;3分:靜息時輕微疼痛，可忍受;4分:靜息時劇烈疼痛，難以忍受。如分值＞4，則肌注鎮痛劑(奈福泮或哌替啶)。A組患者術后疼痛程度低于B組，經χ2檢驗，χ2=35.812，P ＜0.001，兩組間差異有統計學意義。見表3。

2.3 可行性指標的比較 兩組手術時間、術后開始進食時間、術后住院時間、住院費用差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4;但A組患者術后滿意程度高(P＜0.05)，表明經臍單孔手術對患者心理沖擊小，生活影響小，經濟實用。術后滿意度調查采用問卷方式，采用Kiyak滿意度標準［3］，內容包括:(1)如果現在再讓我做手術，我仍決定選擇此手術;(2)我愿向有類似疾病的親朋好友推薦此手術;(3)我對術后效果感到滿意;(4)術后不良反應不影響我對手術的滿意度;(5)周圍人認為手術效果好。問卷從非常不滿意到非常滿意共分5級評分，非常不滿意為1分，不滿意為2分，一般或不能肯定為3分，滿意為4分，非常滿意為5分。A組術后滿意度高于B組，采用χ2檢驗，χ2=24.756，P ＜0.001，兩組差異有統計學意義。見表5。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

組別 性別(n)BMI 疾病種類(n)膽囊息肉 膽囊結石伴膽囊炎A組男 女年齡(歲)(kg/m2)0.663 0.272 0.370 0.306 37 63 39.96 ±7.63 23.84 ±2.36 25 75 B 組 40 60 41.53 ±12.01 24.16 ±2.62 19 81 P值

表2 兩組患者手術相關指標的比較(±s)

表2 兩組患者手術相關指標的比較(±s)

組別 術中膽囊破損例數(n) 術后并發癥(n) 術中出血量(V/ml)A組60 0.215 - ＜0.001 4.86 ±2.22 B 組 11 0 13.75 ±7.93 P值

表3 兩組患者術后疼痛程度構成的比較(n)

表4 兩組患者安全性指標的比較(±s)

表4 兩組患者安全性指標的比較(±s)

組別 手術時間(t/min)術后開始進食時間(t/h)術后住院時間(t/d)住院費用(元)A 組 34.92 ±9.51 21.09 ±1.84 3.58 ±1.15 5 183.83 ±991.26 B 組 32.74 ±11.79 20.20 ±2.15 3.61 ±0.99 5 197.34 ±1 103.17 P值0.144 0.176 0.847 0.949

表5 兩組患者術后滿意度構成的比較(n)

3 討論

3.1 與常規三孔法LC相比，TUSPLC更能體現微創手術對人體內環境影響小、疼痛輕、術后腹壁無疤痕的特點［4］，是目前經臍單孔腹腔鏡技術應用最為成熟的領域之一。本研究中，A組手術均順利完成，術后無出血、膽漏、膽道損傷等嚴重并發癥發生，腹部僅臍部一個切口，腹壁組織因穿刺損傷造成的出血相應減少，同時減少了腹壁穿刺相關并發癥的發生。術后切口疤痕隱藏效果更好，腹壁疼痛點減少，疼痛程度降低。TUSPLC開展早期雖在摸索手術器械、腹腔鏡如何經臍入腹及如何防止臍部切口漏氣方面花費時間較多，從而導致手術時間較長，但隨著手術例數的增加，術者手術經驗日益豐富，操作流程日益規范、快捷，其手術時間與常規三孔法LC已無明顯差異。由于TUSPLC微創效果更佳，患者更容易接受，手術前后對患者活動、飲食、睡眠影響小，更利于術后康復，具有更高的滿意度。且TUSPLC術后住院時間并未延長，一般3～5 d即可出院，不影響正常工作、生活，同時其住院費用與常規三孔法LC差異亦無統計學意義，不會對患者造成額外經濟負擔，不論社會效益抑或經濟效益均具有明顯優勢。

3.2 TUSPLC的禁忌證 TUSPLC術野顯露不佳，違背空間角度分布規則，容易產生所謂的“筷子效應(chopsticks effect)”［5-6］，手術器械及腹腔鏡于腹腔內外相互遮擋、干擾，對術者影響較大。因此并非所有的膽囊疾病患者均適合行經臍單孔手術。其禁忌證包括:(1)膽囊結石伴急性膽囊炎發作超過72 h，腹痛持續無法緩解;體溫、白細胞明顯升高;B超示膽囊壁增厚(≥1.0 cm)，呈雙邊影，膽囊頸部結石嵌頓，膽囊積液;(2)上腹部有手術史，腹腔存在廣泛粘連;有中下腹手術史，切口距臍部5 cm以內;(3)懷疑膽囊癌變［7］;(4)嚴重心肺功能障礙及不能耐受氣管插管全身麻醉;(5)懷疑膽總管結石;(6)合并原發性膽管結石及膽道狹窄;(7)肝硬化并門靜脈高壓;(8)有凝血機制障礙及出血傾向;(9)腹腔內嚴重感染及腹膜炎;(10)妊娠合并膽石癥;(11)Mirizzi綜合征;(12)合并膽腸漏;(13)不宜建立人工氣腹。

當然，TUSPLC較常規三孔法腹腔鏡手術的適應證窄，但這并不是絕對的。隨著手術例數的增加，術者手術經驗的積累，手術技巧日益成熟后可逐步擴大經臍單孔手術的適應證。但開展初期，為減少并發癥的發生，我們建議嚴格把握手術適應證，慎重選擇經臍單孔手術的患者［8］，可優先選擇年輕、體瘦、心肺功能好、膽囊情況相對較好，無其他合并癥且對美容有強烈要求的患者。

3.3 尚待進一步研究的問題 經臍單孔專用手術器械設備在國外已生產使用，如TriPort(Advanced Surgical Concepts，Wicklow，Ireland)、Gelport(Advanced Surgical Concepts)、Uni-X(Pnavel Systems，Morganville，NJ，USA)等［9-10］，但價格昂貴，操作難度大，難以在國內廣泛應用。國內廠家生產的專用單孔腹腔鏡全套器械價格便宜，維護簡單，但實際操作中仍有不完善之處，尚需進一步改進。其局限性主要包括:(1)臍部切口內穿刺多枚Trocar，內無防漏氣封帽，操作時互相撬動干擾從而導致漏氣;(2)操作器械及腹腔鏡均經臍部狹小切口置入，幾乎相互平行，腹腔內外容易相互碰撞干擾;(3)腹腔鏡視角無法隨意調整，影響術者對腹腔內方向及方位的準確判斷。TUSPLC術中由于缺乏多視角觀察，部分操作不確切，縫合關閉臍部切口時由于無法通過腹腔鏡監視，可能誤縫腸管及網膜組織，或縫合層次不夠容易引發臍疝。目前TUSPLC的臨床病例數量有限，患者選擇并非完全隨機，同時缺少大規模病例樣本的臨床試驗研究，其術后并發癥發生率尚待進一步調查研究。

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