電視胸腔鏡食管癌切除術的臨床體會

吳永國，溫洪磊，郝迎濤，趙云鵬，彭傳亮

(1.陽信縣人民醫院，山東 濱州，251800;2.山東大學第二醫院)

近年，隨著胸部微創外科技術的不斷發展，胸、腹腔鏡聯合食管癌手術已得到進一步的發展與推廣，但在山東省，腔鏡下食管癌切除術的發展還相當滯后，雖然很多醫院已相繼開展此技術，但均處于初期階段，與國內高水平醫院相比，仍存在很大差距。2012年4月至2013年4月我們為11 例食管癌患者行胸腔鏡下食管癌切除術，效果滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組11 例患者中男10 例，女1 例;48～73歲，平均(63.7 ±11.1)歲;術前均行胃鏡檢查，病理診斷確診為鱗狀細胞癌。術前除常規檢查外，行胸部及上腹部CT 檢查，以明確腫瘤的外侵程度、縱隔淋巴結腫大及胃左血管旁淋巴結情況。其中胸上段食管癌2 例，中段食管癌9 例。

1.2 手術方法 雙腔氣管內插管保證術中可單肺通氣，患者取左側臥位并前傾30 度。手術分3 個部分:(1)胸腔鏡游離胸段食管及清掃縱隔淋巴結:右側腋中線第7 肋間為觀察孔，腋中線第4 肋間為主操作孔，腋后線與肩胛下線間第7、9 肋間為副操作孔。首先明確腔鏡下腫瘤切除的可能性，用電凝鉤縱行切開縱隔胸膜，有明顯血管時用超聲刀切斷，游離奇靜脈弓并用Hem-o-lok 鉗夾切斷。繼續用電凝鉤或超聲刀順食管側方較疏松的平面向上、向下游離，向上分離至胸廓入口處，只要切開胸頂的胸膜即可;向下至食管裂孔，同時清掃縱隔內腫大淋巴結，沖洗胸腔。常規放置胸腔引流管、縱隔引流管，縫合胸部切口。(2)腹部切口游離胃:患者取平臥位，定位上腹正中切口。進腹后沿胃大小彎側游離，保留胃網膜右血管及其分支，同時清掃腹腔內可見的腫大淋巴結，經食管裂孔向下牽拉食管，胸腔內游離不充分的患者可經食管裂孔繼續游離食管下段，于賁門上方離斷，上端縫扎并用絲線連接，用直線切割縫合器將胃制成管狀，留4～6 cm寬大彎側胃壁，外加3-0 抗菌薇喬連續縫合漿肌層加固。(3)頸部吻合:于左頸部胸鎖乳突肌前緣做斜行切口，沿胸鎖乳突肌內緣鈍性游離頸段食管，同時清掃頸部淋巴結，通過絲線將殘胃上提至頸部，用吻合器行食管胃吻合，放置引流條，縫合切口。

2 結 果

本組中1 例因胸腔嚴重粘連中轉開胸，余均順利完成手術，胸部手術時間78～118 min，平均(81 ±21.3)min;術中出血量100～350 ml，術后住院10～15 d。共清掃淋巴結119 枚，平均每例清掃(10.8 ±3.5)枚。術后發生頸部吻合口漏1 例，每日換藥后愈合，聲音嘶啞1 例，3 個月后明顯好轉;無圍手術期死亡。術后隨訪2～12 個月，目前尚未發現復發、轉移、死亡病例。

3 討 論

傳統開胸手術對患者心肺功能影響較大，食管縱貫頸胸腹，與許多重要組織器官相鄰，術中不僅要切除腫瘤組織，而且需重建消化道，術后并發癥發生率相對較高。電視胸腔鏡技術自20 世紀90年代初應用于臨床后，由于具有患者創傷小、康復快、并發癥發生率低等優點，得到越來越廣泛的應用［1-2］。尤其近5年，我國胸腔鏡技術的發展突飛猛進，腔鏡手術在基層醫院越來越普及。胸腔鏡食管癌切除術避免了常規開胸手術的大切口，將傳統后外側胸部切口變為現在的“匙孔樣”切口，胸壁的完整性得以保存，患者創傷小、康復快。以往認為，胸腔鏡食管癌切除術適于早期食管癌患者［3］，但近年隨著腔鏡技術的完善與熟練，T3期患者也同樣適用［4］。本組1例患者因胸腔內粘連、胸膜閉鎖而中轉開放手術，余均順利完成手術。腔鏡下食管癌手術的淋巴結清掃能否徹底、是否符合腫瘤清掃原則，許多胸外科醫生一直存有懷疑。淋巴結的清掃十分重要，它是惡性腫瘤是否達到根治的標志之一［5］。前幾年對于此問題的爭論較多，近年質疑聲音越來越少，在看過高水平術者的手術視頻后，只能說明是自身的水平問題才導致淋巴結清掃不徹底。電子胸腔鏡下視野清晰，基本可達到常規開胸的視野寬度，而且無盲區，對淋巴結具有很好的清掃效果，本組平均切除的淋巴結數量與開胸手術相似［6-7］。

我們體會:(1)游離胸段食管時患者宜取半俯臥位，肺組織因重力下垂，可充分暴露后縱隔，利于胸段食管的游離;(2)術者與助手的配合十分重要，一般而言助手是相對固定的，手術時應默契配合;(3)游離食管時，對于明顯的血管分支，用超聲刀處理止血較可靠，可明顯減少滲血，術野更清晰。(4)奇靜脈可用切割縫合器切斷或用Hem-o-lok 雙重鉗夾切斷，效果可靠;但應注意深部的一支支氣管動脈;(5)在清掃喉返神經旁淋巴結時，應避免使用電凝鉤或超聲刀，以免熱傳導損傷神經;(6)胸導管是否結扎應根據具體情況決定，不能常規預防性結扎;(7)食管的切斷最好選擇于頸部或腹部，胸部操作時費時、費力，而且容易增加污染幾率;(8)可先考慮清掃淋巴結再游離食管，術中出血可增加淋巴結清掃的難度。

食管癌腔鏡治療已開展20 余年，但進展較緩慢，遠不像其他微創技術，且早期此術式尚不能達到微創效果，因術者腔鏡操作能力有限，腹部操作對胸外科醫生而言存在一定難度，因此食管癌切除發展較晚，且手術方式各異［8-10］。目前開展的胸腔鏡食管癌切除術客觀而言只是一種手術方式，由于手術時間偏長，尚未達到微創目的，但我們不能因為這個原因就抵制此技術，相信隨著手術經驗的積累、技術水平的提高，手術時間會越來越短、微創效果越來越明顯。同肺葉切除術，腔鏡下食管癌切除術也存在一定的學習曲線，文獻報道［11］，開展約20 例后技術才能達到相對穩定的成熟狀態。胸、腹腔鏡食管癌切除術的學習曲線因素主要有:(1)腔鏡基本訓練:目前腔鏡下肺葉切除術已十分普及，建議先熟練完成腔鏡下肺葉切除術，以掌握鏡下操作技巧;(2)手術視頻引導:經常觀看手術視頻，不斷總結，在經驗豐富的術者指導下施術;(3)術前根據腫瘤的大小、部位及有無外侵、患者肥胖程度等綜合判斷。

總之，電視胸腔鏡食管癌切除術在技術上是安全、可行的，避免了傳統手術胸、腹部的較大切口，保留了胸壁的完整性，減輕了術后疼痛，患者康復快，并發癥少，具有很好的微創效果;但術前應認真把握手術適應證。

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