腹膜外隧道法放置引流管預(yù)防婦科腹腔鏡手術(shù)后切口漏液的臨床體會(huì)

郭銘川，田 莉

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬成都第二臨床學(xué)院，成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都，610031)

關(guān)于腹腔鏡手術(shù)切口并發(fā)癥的預(yù)防，不少學(xué)者進(jìn)行了研究與總結(jié)，但關(guān)于腹腔鏡手術(shù)引流管并發(fā)癥的問(wèn)題，卻極少報(bào)道。事實(shí)上，我院婦科醫(yī)生臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，婦科腹腔鏡手術(shù)引流管拔管后漏液的問(wèn)題較多，部分患者漏液可達(dá)數(shù)天，嚴(yán)重影響了患者及家屬的情緒，增加了感染，也增加了醫(yī)患矛盾的潛在風(fēng)險(xiǎn)。作者仔細(xì)分析了腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)引流管的特點(diǎn)后發(fā)現(xiàn)以下兩點(diǎn)區(qū)別:(1)腹腔鏡引流管通常于Trocar切口處置入，切口大小并非為引流管量身設(shè)定，因而時(shí)常有洞口大于引流管管徑的情況發(fā)生;而開(kāi)腹手術(shù)引流管多為單獨(dú)開(kāi)口，即便皮膚切口大一點(diǎn)，皮膚以下的層次一定與引流管緊密貼合。(2)腹腔鏡手術(shù)多習(xí)慣垂直于腹壁打洞，腹壁各層次的切口均在同一位置，拔管后，腹水直接向外流，缺少單向活瓣樣構(gòu)造的作用;開(kāi)腹手術(shù)的引流管孔一般為斜行打洞，腹壁各層次的切口通常不在同一水平，拔管后，受單向活瓣作用的影響，腹腔液不容易流出。基于以上兩點(diǎn)區(qū)別，臨床多出現(xiàn)兩種漏液情況:一是大Trocar放置小引流管，引流管如同引流條，腹腔內(nèi)液體由切緣與引流管間的縫隙溢出;另一種更常見(jiàn)，即在拔除引流管后，洞口不能很快閉合，腹腔液沿洞口不停向外流。這些問(wèn)題多對(duì)患者造成嚴(yán)重困擾。通過(guò)上述分析，我們借鑒腹腔穿刺腹腔內(nèi)置管進(jìn)腹的手法［1］，采取了另一種放置腹腔引流管的方法，既可利用Trocar孔放置引流管，又可有效避免切口漏液的發(fā)生，即腹膜外隧道法放置腹腔引流。Trocar垂直穿透腹壁時(shí)，引流管由切口置入后僅到達(dá)腹膜外，再于腹膜外鉆隧道旁開(kāi)2～3 cm穿透腹膜入腹。“鉆隧道”時(shí)應(yīng)注意觀察，避開(kāi)腹壁下動(dòng)、靜脈，以免發(fā)生不必要的出血［2］。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究共納入160例患者，均為2012年8月至2013年2月在我科行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組80例。患者均放置腹腔硅膠引流管一根，引流管類(lèi)型相同，直徑均為5 mm，通過(guò) Trocar孔(5 mm切口)放置引流管。實(shí)驗(yàn)組采取腹膜外隧道法置入引流管，對(duì)照組直接通過(guò)穿刺孔放置引流管。患者均于術(shù)后第1天拔除引流管。對(duì)照組拔管后均要求患者體位保持引流管口朝上側(cè)臥6 h;實(shí)驗(yàn)組拔管后對(duì)體位未做任何要求。

1.2 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后第1天，拔除引流管前，仔細(xì)觀察引流管處敷料有無(wú)浸濕。(2)拔除引流管后，引流管口敷料浸濕換藥的次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用χ2檢驗(yàn)與秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

術(shù)后第1天拔管前，實(shí)驗(yàn)組僅8例患者敷料曾被浸濕，對(duì)照組12例;實(shí)驗(yàn)組無(wú)一例拔管后因敷料浸濕換藥，8例患者敷料曾少許浸濕，未持續(xù)滲出，因此未換藥。對(duì)照組換藥25例(20例拔管后漏液)，其中15例換藥1次，6例換藥3次，4例使用棉墊，第2天漏液才停止。對(duì)比兩組患者拔管前敷料浸濕情況及換藥情況，從拔管前敷料浸濕例數(shù)看，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P=0.551，兩組患者敷料浸濕率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但本研究未單獨(dú)對(duì)比拔管前漏液情況，實(shí)際上，對(duì)照組術(shù)后換藥患者中部分發(fā)生在拔管前;而術(shù)后換藥率兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.00)。

3 討論

3.1 婦科腹腔鏡手術(shù)中放置引流管的優(yōu)點(diǎn) 婦科腹腔鏡手術(shù)中放置引流管，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)存在一定區(qū)別。婦科腹腔鏡手術(shù)多于腹腔內(nèi)沖洗，術(shù)畢腹腔內(nèi)留有沖洗液，放置引流管可引出未吸盡的沖洗液;術(shù)中一般使用電凝止血，因而缺乏開(kāi)腹手術(shù)縫扎止血的手感，放置引流管可觀察有無(wú)出血;電凝創(chuàng)面容易發(fā)生滲出，亦可引流滲出，降低感染率。因此，部分學(xué)者提倡腹腔鏡手術(shù)應(yīng)常規(guī)放置腹腔引流管［3］。但引流管的放置可引起多種并發(fā)癥，如切口愈合延遲、漏液、網(wǎng)膜嵌頓等，因而存在一定爭(zhēng)議［4-5］。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)放置引流管具有更明確的指征:(1)手術(shù)部位創(chuàng)面較大或腫物等病灶切(摘)除術(shù)殘腔不易消滅，有積血及積液的可能。(2)腹腔膿腫、積膿及化膿性腹膜炎時(shí)，原發(fā)病灶未能切除或殘存大量壞死組織。(3)減壓作用［6］。

3.2 腹腔引流管的常見(jiàn)并發(fā)癥 放置引流管給患者帶來(lái)諸多益處的同時(shí)，也可引發(fā)一系列并發(fā)癥。常見(jiàn)并發(fā)癥有:(1)切口愈合延遲;(2)引流管斷裂;(3)拔管困難;(4)引流管阻塞;(5)網(wǎng)膜嵌頓;(6)引流管漏液;(7)切口感染等。合理放置引流管，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。首先，我們?cè)谶x擇切口時(shí)，切口應(yīng)與引流管直徑相當(dāng)。如切口太小，容易使引流管對(duì)局部皮膚造成持續(xù)壓迫，切緣缺血，從而引起愈合延遲。引流管的材質(zhì)應(yīng)滿足:質(zhì)軟可彎曲且不易被壓或吸癟;對(duì)組織無(wú)刺激或刺激性較小，不易誘發(fā)感染;面光滑，不易堵塞;不易斷裂、變質(zhì);X線不能透過(guò)［7］。我們選擇的硅膠引流管具備上述特性，屬于理想的引流裝置。剪側(cè)孔時(shí)一定注意引流管縱向應(yīng)力的問(wèn)題，剪出的側(cè)孔應(yīng)為橢圓形、長(zhǎng)徑、與引流管中軸方向一致，面積與引流管口徑相當(dāng)［3］;如側(cè)孔太小，容易導(dǎo)致引流不暢、引流管阻塞;太大，容易損傷引流管，抗?fàn)坷芰Σ顚?dǎo)致拔管時(shí)斷裂，而且可發(fā)生網(wǎng)膜嵌頓導(dǎo)致拔管困難。而引流管漏液一直是臨床醫(yī)生困擾的問(wèn)題，各界學(xué)者也在不斷探索解決之道，如Urostomy bag可用于引流管阻塞拔管后的漏液［8］。頻繁換藥、滲出液浸泡多是造成感染、影響切口愈合的重要原因。如果在放置引流管時(shí)多加注意，可減少術(shù)后并發(fā)癥，更重要的是減少患者痛苦。

3.3 腹膜外隧道法置入引流管可防止拔管后引流管口漏液 腹膜具有超強(qiáng)的愈合能力，腹膜做5 mm切口，24 h后基本可自然閉合。腹膜外隧道法放置引流管，拔管時(shí)，原來(lái)Trocar所造成的腹膜穿刺孔已基本閉合，拔管后，腹水一般不會(huì)經(jīng)此孔漏出。此外，由于腹腔內(nèi)的正壓，拔管后，腹膜外引流管走行的隧道由于腹膜的單向活瓣作用，自然壓閉，腹腔液亦難以經(jīng)引流管腹膜孔漏出。

消化內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科多會(huì)遇到需腹腔內(nèi)置管引流腹水的情況，我們?cè)谛懈骨淮┐虝r(shí)，垂直穿透皮膚后，采取斜行入腹的方式，使腹膜穿刺孔及皮膚穿刺孔不在同一位置，這樣可有效避免拔管后穿刺孔由于腹內(nèi)壓較高導(dǎo)致漏液發(fā)生［1］。有學(xué)者提出，采用引流口“U”形縫合腹壁下留尾線延期打結(jié)的方法［9］，以預(yù)防拔管后引流口漏液及延遲愈合，療效較好。

總之，我們認(rèn)為腹膜外隧道法經(jīng)腹腔鏡Trocar孔放置引流管，有效避免了拔管后的漏液?jiǎn)栴}，減輕了拔管時(shí)打結(jié)給患者帶來(lái)的痛苦;而且由于避免了引流口漏液?jiǎn)栴}，拔管后引流口可很快地自然閉合，不易出現(xiàn)愈合延遲的問(wèn)題，值得推廣應(yīng)用。

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