急性結石性膽囊炎行(腹1腔58鏡膽)囊切除術的臨床體會附 例報告＊

居建明

(蘇州市木瀆人民醫院，江蘇 蘇州，215101)

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)開展初期，急性結石性膽囊炎被認為是LC的禁忌證，但隨著腹腔鏡技術的發展及手術經驗的積累，急性結石性膽囊炎已逐步成為LC的適應證。目前認為，LC在急性結石性膽囊炎各時段均可安全施術，明確診斷后應及時行LC［1］。2010年1月至2012年8月我院為158例急性結石性膽囊炎患者行LC，效果滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 158例患者中男60例，女98例，22～84歲，均符合急性結石性膽囊炎診斷標準［2］:右上腹或劍突下疼痛及壓痛，Murphy征陽性，白細胞升高或中性粒細胞升高，B超檢查提示膽囊均有不同程度的腫大伴結石，壁厚0.5～1.2 cm。92例病程小于72 h，72 h～1周56例，1周以上10例。術后病理均證實為膽囊急性炎性改變伴結石。

1.2 手術方法 均氣管插管靜脈復合全麻。經臍周穿刺建立氣腹，置入腹腔鏡，探查腹腔及肝、膽周圍情況，行三孔法或四孔法LC。膽囊炎癥重、張力高，三角區粘連水腫解剖不清的患者采用四孔法，余者采用三孔法。術中如發現膽囊周圍及三角區炎癥粘連嚴重，則采用電凝鉤、超聲刀、吸引器等手術器械相結合的方法，鈍、銳結合法分離粘連，解剖膽囊三角，多能分離出膽囊管、膽囊動脈，部分患者需剖開膽囊取出嵌頓于壺腹或膽囊管內的結石，辨清膽囊管、肝總管及膽總管三管關系。三角區“冰凍樣”粘連無法辨認三管關系時可逆行切除膽囊或行膽囊大部切除術。術中常規放置引流。

2 結果

156例(98.7%)順利完成 LC，2例(1.3%)中轉開腹，其中1例膽總管損傷行膽總管修補及T管引流術，術后6個月拔除T管;1例膽囊三角嚴重粘連。2例術后發生膽漏，均保守治療治愈。手術時間30～180 min，平均(106.13±64.98)min;術后住院4～8 d，平均(6.15±2.16)d。術后隨訪3～6個月，無手術相關并發癥發生。

3 討論

3.1 手術時機的選擇及手術適應證的把握 目前，多數學者認為，急性結石性膽囊炎患者早期行LC較易成功，尤其72 h內。由于72 h內膽囊以炎癥充血為主，周圍粘連輕，Calot三角解剖相對清晰，三管關系容易辨認，此時行LC較易成功［3-4］。本組發病72 h內的92例患者均成功完成LC，且無并發癥發生。對于病程超過72 h的患者行LC尚存有爭議。由于急性膽囊炎發病時間超過72 h后，炎癥開始吸收，漿膜面出現纖維素膿性滲出物，嚴重時膽囊三角纖維化，甚至膽囊三角結構發生改變，三管關系難以辨認，此時行LC安全性不夠，且手術時間延長，中轉率明顯增加［5］。本組病程超過72 h的66例患者中2例中轉開腹。但Caputo等［6］認為，急性膽囊炎發作72 h后行LC是安全的，其并發癥發生率較低，中轉率僅1%。我們認為，對于病程超過72 h的患者行LC需由有經驗的醫生完成，術中操作困難時應耐心細致解剖，嚴格遵循LC操作原則，多能順利完成，特殊情況果斷中轉開腹，只有這樣發作超過72 h行LC方能安全、可行。

3.2 膽囊周圍粘連的處理 急性結石性膽囊炎由于膽囊周圍存有不同程度的粘連，LC術中容易導致出血、損傷，這是LC中轉開腹的主要原因。正確處理粘連是手術成功的第一步。一般72 h內粘連以網膜為主、較疏松，用吸引器、電凝鉤鈍、銳性較容易分離;72 h以上，周圍粘連除網膜外，膽囊常與胃、橫結腸、十二指腸等臟器粘連，且多致密，用電凝鉤分離粘連時盡量貼近膽囊側，注意分次少量凝切，以免凝切組織過多發生出血，或因熱傳導灼傷腸管、腸壁［7］。分離粘連出血時，可用超聲刀分離;超聲刀具有良好的止血效果，熱損傷小。本組發病超過72 h的膽囊均結合超聲刀分離粘連，效果顯著。

3.3 Calot三角的處理 急性結石性膽囊炎患者行LC的難度在于急性期膽囊三角粘連重，組織水腫、脆弱，膽囊三角與肝門膽管間隙小，結構難以辨認，解剖困難，容易導致大出血、膽管損傷等。因此，預防大出血與膽管損傷、正確處理膽囊三角區是LC成功的關鍵。術者應熟練掌握操作技巧，提高術中應變能力。文獻報道［8］，沖吸鈍性解剖法對解剖Calot三角，避免膽管、血管損傷極為有利。術中膽囊張力高、無法抓持時，可于膽囊底部適當開窗減壓，由助手夾閉開口，并向右上方牽引，術者提起壺腹部向左上方牽引，先用電凝鉤或超聲刀解剖后三角，解剖時緊貼壺腹處，避免過深損傷膽囊動脈后支，術者再將壺腹部牽向左側方，由前三角壺腹入路應用剝、推、刮、吸、切等方法，顯露膽囊管與壺腹移行區，以此移行區為解剖標志，逐漸順膽囊管向膽總管方向酌情解剖Calot三角［9］。因急性期三角區粘連嚴重，炎癥水腫明顯，解剖原則是辨清“三管一壺腹”關系，做到“寧傷膽囊，不傷膽管”。游離出膽囊管后，用分離鉗由前向后貫通，貫通時應緊貼膽囊頸與壺腹移行處由淺入深緩慢用力，直至貫通，切忌暴力，否則極易導致膽管損傷。本組1例膽囊結石嵌頓于壺腹部，膽囊管與膽總管緊貼，強行分離膽囊管時造成膽總管側壁撕裂，行膽管修補T管引流術，教訓深刻。膽囊三角區的異常管道應明確方向后處理，進入膽囊的管道必須鉗夾后離斷，以免切斷迷走膽管從而引發術后膽漏。本組術后2例膽漏，可能與此有關。

3.4 膽囊動脈與出血的處理 由于膽囊動脈及其分支存在較多變異，膽囊急性期三角區粘連，血管脆性增加，解剖Calot三角時極易導致膽囊動脈及其分支撕裂出血。因此，解剖膽囊三角、分離膽囊動脈時動作應輕柔，切忌暴力。我們體會，用吸引器鈍性解剖，保持術野清晰，發現細小分支用超聲刀離斷，逐步擴大三角區操作空間，充分暴露膽囊動脈后用鈦夾或Hem-o-lok夾閉。術中一旦發現膽囊動脈活動出血，切忌盲目燒灼或鉗夾止血，否則極易造成膽管損傷，可用小紗布壓迫止血，吸盡積血后輕輕移去小紗布，找到出血處，用分離鉗鉗夾，確認無誤后再施以鈦夾。本組無一例因出血導致中轉開腹。

3.5 困難膽囊的處理 本組中10例患者病程超過一周，術中結石嵌頓，膽囊腫大，壁厚超過1 cm，三角區粘連嚴重，無法安全解剖膽囊三角，采用逆行法切除膽囊或行膽囊大部切除術，9例成功完成手術，1例因膽囊三角區冰凍樣頑固粘連主動中轉手術。我們采用四孔法，術者與助手密切配合，本著“寧傷膽，不傷管”的原則，細致解剖，由膽囊底部開始逆行切至壺腹部，由壺腹部橫斷膽囊，取出嵌頓結石。嵌頓結石去除后，壺腹周圍可暴露出一些間隙，繼續緊貼壺腹分離多能分離出膽囊管。遇Calot三角冰凍樣粘連，難以完整剝離膽囊或顯露膽囊管的患者，行膽囊大部切除術，殘留粘膜電凝燒灼，殘端用絲線縫扎或用生物膠封堵，術后常規留置引流。

3.6 引流管的放置 急性結石性膽囊炎因術中粘連水腫嚴重，創面滲血多，膽囊減壓后造成腹腔污染，同時膽囊床或三角區存在未可靠處理的細小膽管與血管。因此，我們認為，術后常規放置引流，不僅可充分引流腹腔積液，避免感染及殘余膿腫;更重要的是可觀察術后有無出血與膽漏，以便及時處理，這是手術安全的重要保證。本組均放置腹腔引流管，術后2例膽漏，充分引流，1周后自行愈合。

總之，隨著腹腔鏡技術的不斷發展及手術經驗的不斷積累，術者熟練掌握操作技巧，在團隊密切配合下，急性結石性膽囊炎行LC是安全、可行的。

［1］汪建初，浦澗，韋邦寧，等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術的現狀及主要問題［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17(1):78-79.

［2］Zucker KA.腹腔鏡外科學［M］.胡三元，譯.濟南:山東科學技術出版社，2006:131.

［3］張國偉.老年急性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術的手術難點及對策［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16(7):519-521.

［4］余同輝，黃峻松，黃奕江，等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術420例報告［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17(2):140-142.

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［7］涂從銀，沈毅，韓寧.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術［J］.肝膽外科雜志，2010，18(2):112-114.

［8］陳建堯，徐衛星，胡德楊.沖吸鈍性解剖法在急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術中的應用［J］.中國微創外科雜志，2010，10(11):1019-1020.

［9］巨邦律，于聰慧，余昌中，等.腹腔鏡膽囊切除術壺腹入路法537例臨床總結［J］.中國實用外科雜志，2012，32(2):146.