腹腔鏡直腸癌根治術中末端回腸置管造瘺1例報告

暨南大學第二臨床醫學院，深圳市人民醫院 陳冠宏，潘 凱

患者男，55歲，因大便帶血2個月入院。既往體健。直腸指診于截石位10點距肛緣約4 cm處觸及質硬腫物，約3 cm×4 cm大，表面呈菜花狀，活動性尚可，指套退出時無明顯血染。腸鏡檢查提示:直腸距肛門口約5 cm處見3 cm×4 cm分葉狀腫物，基底呈苔蘚樣變，中間見凹陷，約1.5 cm×2.0 cm潰瘍形成，并取活檢。腸鏡病理活檢回報為(直腸)管狀－絨毛狀腺瘤，腺上皮呈高級別上皮內瘤變。完善各項檢查、排除手術禁忌后在全身麻醉下行腹腔鏡直腸癌根治術。(1)常規行腹腔鏡直腸癌根治術，遵循全直腸系膜切除原則，結直腸吻合采用雙吻合器技術，吻合端血運良好，吻合口無張力。吻合結束后行注氣試驗，有漏氣出現。考慮術后吻合口漏的風險較大，決定行末端回腸置管造瘺。(2)末端回腸造瘺:用分離鉗鉗夾距回盲部約15 cm的回腸，并標記遠端，末端回腸由左麥氏切口拉出，于對系膜緣做1.0 cm切口，向遠端插入預防性造瘺用三腔管，約15 cm長，并將其固定于腸管，再行腸管漿肌層遂道縫合包埋造瘺管。術后病理診斷為(直腸)腺癌，分化中等，癌組織已侵犯淺肌層，尚未累及深肌層，雙外科手術切緣未見癌。第1站淋巴結未見癌組織轉移(0/2);第2站淋巴結未見癌組織轉移(0/7);第3站淋巴結未見癌組織轉移(0/1)。患者術后康復情況良好，術后第4天肛門排氣、恢復腸蠕動，進少量流質飲食。于術后第8天抽出造瘺管氣囊內的水，患者進半流質飲食，排便正常，無發熱、腹痛等癥狀及并發癥發生，證實無吻合口漏后于術后第12天拔除造瘺管，第18天患者痊愈出院。

討 論 隨著腹腔鏡技術在外科領域的發展與成熟，與傳統開放手術相比，腹腔鏡手術具有患者創傷小﹑術中出血少及術后康復快等優勢，已成為主流術式，微創外科領域不斷推陳出新，尤其胃腸道手術。在直腸癌手術方面，因手術理念的不斷改進﹑吻合器的廣泛應用及術中視野的優勢，使直腸癌前切除術(Dixon術)的手術指征不斷擴大，中低位直腸癌保肛率明顯提高，但術后威脅患者生命安全最重要的并發癥仍是吻合口漏［1］。一旦術后發生吻合口漏，可出現吻合口周圍炎、盆腔感染或彌漫性腹膜炎，死亡率達6% ～20%［2］。查閱相關文獻，直腸癌術中采用預防性置管造瘺，可有效降低吻合口漏的發生率，邱輝忠等報道91例，僅1例發生吻合口漏［3］;羅宏圖等［4］報道21例，無一例發生吻合口漏。但吻合口漏畢竟僅發生于少數患者，大部分患者即使不行預防性造口也不會發生吻合口漏，因此術前、術中應評估患者，是否為吻合口漏高危患者，評估標準為:(1)腫瘤位置低，距齒狀線小于5 cm;(2)術前合并貧血、低蛋白血癥、2型糖尿病、營養不良、中至重度肥胖;(3)術前合并腸梗阻，導致腸道準備欠佳;(4)術中吻合不滿意。本例患者術中使用25號三腔氣囊導尿管，術中放置于末段回腸內，并穿過腹壁引出體外，阻斷近端腸內容物并引出體外。通過本例手術，我們體會:(1)免除了患者再次手術及長時間造口留置的痛苦;(2)減輕了經濟負擔;(3)對于營養不良、老年體弱及有心肺功能不全或不能耐受再次手術的患者，有減少死亡的可能;(4)利于術后盡早進行腫瘤綜合治療。

我們認為，腹腔鏡直腸癌術中末端回腸置管造瘺具有預防吻合口漏的臨床價值與可行性，在嚴格把握手術指征的前提下可通過更多的病例數加以體現。

［1］張建中，黃昌明，劉星，等.回盲腸預防性置管造瘺術在預防和治療直腸癌保肛術后吻合口瘺中的應用［J］.福建醫科大學學報，2006，40(5):533-534.

［2］傅傳剛.預防性腸造口在低位直腸癌手術中的應用［J］.中國實用外科雜志，2005，25(3):138-139.

［3］邱輝忠，林國樂，吳斌，等.回腸置管造口預防術后吻合口漏的臨床觀察——附91例報告［J］.癌癥進展雜志，2004，2(6):423-425.

［4］羅宏圖，楊劭宇，陳綿齡.直腸癌雙吻合術后吻合口瘺的分析［J］.臨床醫學，2004，24(12):34-35.