單孔腹腔鏡肝門膽管癌根治術的護理體會

王 濤

(中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽，110004)

腹腔鏡手術已得到越來越多的應用。2004年Kalloo 發表了經自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)的動物實驗報道，以NOTES 為代表的腹壁無瘢痕手術成為微創外科領域的新熱點［1］。但限于NOTES 入路與自然腔道閉合、內鏡進入腹腔方向的調整及腹腔感染等問題，手術難度較高，限制了其在膽道外科的應用［2］。近年，單孔腹腔鏡技術成為業內人士的新寵，取人體唯一的自然疤痕——臍孔作為手術入路，具有更加微創、更加美觀的優勢，是現階段可行的無疤痕手術。2011年3月至2012年10月我們施行18例單孔腹腔鏡肝門膽管癌根治術，通過有效的護理措施，患者均恢復良好。現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組18例患者中女7例，男11例;49～75歲，平均62歲。術前均經增強CT 及磁共振檢查提示為Ⅰ型肝門膽管癌，并經術中探查及術后病理證實。術前心電圖、胸部X 線、肺功能等檢查提示患者心肺功能良好，無手術禁忌證，患者可耐受手術，均無腹部手術史。

1.2 結果 14例完成單孔腹腔鏡手術，3例中轉多孔腹腔鏡手術，1例中轉開腹。患者術后恢復良好，順利出院。

2 護 理

2.1 術前訪視 術前1 d 巡回護士進行術前訪視。詳細查閱病歷，了解患者合并的呼吸、循環、泌尿等系統基礎疾病，了解患者病情，并向患者及家屬介紹手術相關情況及術后注意事項。由于患者對腹腔鏡手術了解甚少再加之短期內病情變化快，因此，情緒顯得焦躁不安。護士應詳細介紹微創手術的相關知識，做好適當的心理疏導，取得患者的支持，使手術順利進行。

2.2 物品準備 常規準備基礎器械，腹腔鏡專用器械，5 mm、10 mm 30 度腹腔鏡，超聲刀、無損傷鉗、切割吻合器、電刀、吸引器、紗布、縫合針(可吸收縫線)等。

2.3 洗手護士配合 術前與巡回護士共同核對患者。提前15 min 刷手上臺做好準備，并與巡回護士共同清點器械、物品。協助術者常規消毒、鋪無菌單。配合要點:(1)熟練掌握手術步驟及術者的手術習慣，以便術中及時準確傳遞手術器械;(2)術中嚴格無菌操作，對于違規操作應勇于及時制止，確保手術的安全性，防止術后感染;(3)術中應嚴格無瘤操作，接觸腫瘤的器械、物品及時更換，防止術中操作造成腫瘤擴散;(4)應及時建立有菌區，提前做好準備，使用時做好管理，不污染正常組織。(5)術畢與巡回護士認真清點器械、紗布，無誤后協助術者關腹;(6)做好腹腔鏡器械的刷洗、保養，以延長其使用壽命。

2.4 巡回護士配合 做好環境準備，術前2 h 開啟高凈化，檢查各項設施是否處于正常工作狀態。手術開始前與洗手護士、術者共同核對患者，并與患者進行溝通，使其能主動配合手術。協助術者擺放體位，一般患者取“大”字仰臥位，兩腿分開外展約70 度。顯示器置于患者右側頭部，以便術者觀看。手術開始時連接超聲刀、吸引器及攝像、光源、氣腹等，術中調節參數確保氣腹壓力維持在13 mmHg。準備熱生理鹽水以加熱鏡頭，保證鏡頭溫度高于腹腔內溫度，避免鏡頭霧化模糊。術中注意觀看手術，及時提供手術所需，保證手術的順利進行。手術結束后整理患者，配合麻醉師蘇醒，保證患者安全并護送回病房。

3 術后隨訪

術后12例患者第2 天可下床活動，6例第3 天下床活動。5～7 d 拔除引流管，7～9 d 出院。無手術并發癥發生，愈后良好，精神狀態佳。

本組18例中14例成功完成單孔腹腔鏡手術，3例中轉多孔腹腔鏡手術，1例中轉開腹。患者術后恢復良好，順利出院。我們的護理體會是:(1)術前了解患者病情，并參與術前討論，了解手術步驟，物品準備齊全，以確保手術順利進行。(2)術中經常觀察患者皮膚情況，注意防止CO2潴留，形成皮下氣腫。患者多取頭高腳低位，體位及高CO2氣腹壓力均可使血液回流不暢，引發術后下肢深靜脈血栓。因此，術后應注意下肢護理［3-5］。(3)為便于操作，術中需經常大幅度變換患者體位，變換體位時應確保患者安全，必要時使用約束帶。同時注意受壓部位的保護，防止壓瘡。(4)術中改變腹腔鏡設備位置時應注意各種導線的保護，以免打折影響導線使用壽命。

［1］Kalloo AN，Singh VK，Jagannath SB，et al.Flexible transgastric peritoneoscopy:a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity［J］.Gastrointest Endosc，2004，60(1):114-117.

［2］Flora ED，Wilson TG，Martin IJ，et al.A review of natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES)for intra-abdominal surgery:experimental models，techniques，and applicability to the clinical setting［J］.Ann Surg，2008，247(4):583-602.

［3］王瑜，王燕婷.不同體位及CO2氣腹壓對下肢深靜脈血流動力學的影響［J］.中國普通外科雜志，2009，18(6):609-611.

［4］Nguyen NT，Hinojosa MW，Smith SR，et al.Single laparoscopic incision transabdominal(SLIT)surgery-adjustable gastric banding:a novel minimally invasive surgical approach［J］.Obes Surg，2008，18(12):1628-1631.

［5］Reavis KM，Hinojosa MW，Smith SR，et al.Single-laparoscopic incision transabdominal surgery sleeve gastrectomy［J］.Obes Surg，2008，18(11):1492-1494.