藥物洗脫支架與藥物涂層球囊治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的臨床效果

敖穎

天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院 (天津 300270)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征。其屬于冠心病的一種嚴(yán)重類型，病情復(fù)雜、患者預(yù)后不佳，目前，臨床主要采用藥物保守治療及手術(shù)治療，其中手術(shù)方法包含溶栓療法、普通球囊、藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)及藥物涂層球囊(drug-coated balloon，DCB)等。DES作為冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)的常用方法，通過(guò)將抗血管內(nèi)膜增生藥物置于聚合物載體上，并通過(guò)手術(shù)將帶有聚合物載體的裸金屬支架放入患者血管中，支撐起狹窄的血管，且支架上的藥物在血管內(nèi)釋放，從而達(dá)到治療病變組織、減少再狹窄發(fā)生的目的。有研究表明，DES對(duì)降低ACS患者血管再狹窄發(fā)生率的效果顯著。DCB則是通過(guò)在普通擴(kuò)張球囊上涂抗血管內(nèi)膜增生藥物，藥物球囊在進(jìn)入動(dòng)脈狹窄處后進(jìn)行擴(kuò)張，釋放抗增生藥物，從而達(dá)到治療的目的；該療法無(wú)支架等異物殘留，具有高便攜度、高成功率的特點(diǎn)。基于此，本研究比較DES與DCB治療ACS患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2021年4月我院收治的70例ACS患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為DES組和DCB組，各35例。DES組男22例，女13例；年齡45～78歲，平均(60.74±8.97)歲；發(fā)病時(shí)間9～12 h，平均(10.74±0.75)h。DCB組男25例，女10例；年齡44～78歲，平均(63.43±8.24)歲；發(fā)病時(shí)間9.5～12 h，平均(10.46±0.84)h。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者或其家屬已簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診，病變血管直徑≥2.25 mm，血管狹窄率>70%；既往未進(jìn)行ACS治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重腎功能不全；患有惡性腫瘤；存在心力衰竭；無(wú)法耐受抗血小板、抗凝藥物；對(duì)本研究藥物過(guò)敏。

1.2 方法

兩組均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，即協(xié)助患者取平臥位，采用冠狀動(dòng)脈造影進(jìn)行多體位投照，確定病變部位的狹窄血管后均先使用普通球囊對(duì)血管進(jìn)行充分預(yù)擴(kuò)張，以最大限度地避免夾層。

DES組采用DES進(jìn)行介入治療：對(duì)病變部位進(jìn)行充分預(yù)擴(kuò)張后根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影定量分析軟件結(jié)果判定病變部位的血管大小并選取適當(dāng)尺寸的第二代DES(樂(lè)普醫(yī)療器械股份有限公司，Xience Xepdiation系列)，將DES送達(dá)病變部位后根據(jù)支架貼壁情況選擇適當(dāng)?shù)膲毫κ蛊鋽U(kuò)張，釋放依維莫司藥物；再次進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，確認(rèn)支架膨脹情況良好后，手術(shù)結(jié)束。

DCB組采用DCB進(jìn)行介入治療：使用普通球囊進(jìn)行充分預(yù)擴(kuò)張后，若冠狀動(dòng)脈病變狹窄血管TIMI血流為3級(jí)，殘余狹窄<30%，則適宜進(jìn)行DCB介入治療；治療時(shí)根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影定量分析軟件結(jié)果確定血管大小并選取適當(dāng)尺寸的DCB(德國(guó)B.Braun Melsungen，SeQuent TM Please)，確保DCB覆蓋病變部位，并超出2 mm范圍，在1～2 min內(nèi)完成紫杉醇藥物釋放；再次進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，確認(rèn)未出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈夾層分型中C型及以上夾層，同時(shí)TIMI血流顯示3級(jí)，手術(shù)結(jié)束。

術(shù)后，兩組均接受不少于12個(gè)月的雙聯(lián)抗血小板治療，并長(zhǎng)期服用阿司匹林。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)血管情況：術(shù)前及術(shù)后即刻，采用冠狀動(dòng)脈造影定量分析軟件測(cè)量?jī)山M病變處最小管腔直徑(minimal lumen diameter，MLD)，計(jì)算管腔狹窄率，其中，管腔狹窄率=(冠狀動(dòng)脈病變處血管參考直徑-冠狀動(dòng)脈病變處MLD)/冠狀動(dòng)脈病變處血管參考直徑×100%。(2)復(fù)查情況：比較兩組術(shù)后6個(gè)月冠狀動(dòng)脈病變處MLD及晚期管腔丟失(late lumen loss，LLL)，其中，病變處LLL采用冠狀動(dòng)脈造影定量分析軟件測(cè)量，LLL=術(shù)后即刻病變處MLD-術(shù)后6個(gè)月冠狀動(dòng)脈病變處MLD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 血管情況

術(shù)前，兩組冠狀動(dòng)脈病變處MLD、管腔狹窄率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后即刻，兩組冠狀動(dòng)脈病變處MLD均大于術(shù)前，管腔狹窄率均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組冠狀動(dòng)脈病變處MLD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；DCB組管腔狹窄率高于DES組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后即刻冠狀動(dòng)脈病變處MLD及管腔狹窄率比較

2.2 復(fù)查情況

術(shù)后6個(gè)月，兩組冠狀動(dòng)脈病變處MLD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組均出現(xiàn)不同程度的LLL，但DCB組小于DES組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后6個(gè)月冠狀動(dòng)脈病變處MLD及LLL比較

3 討論

ACS是一種發(fā)病率較高的嚴(yán)重心血管疾病，一旦患病，可影響患者的生命質(zhì)量，甚至威脅患者的生命安全。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定是導(dǎo)致ACS發(fā)病的最主要原因，極少數(shù)患者是由于非動(dòng)脈粥樣硬化性疾病導(dǎo)致，如外傷、先天異常及濫用可卡因等。此外，ACS還具有以下發(fā)病特征：(1)患病人群較為特殊，多發(fā)于40歲以上人群，在女性中的發(fā)病率較低，但在更年期后女性中的發(fā)病率明顯增高；(2)血脂異常、高血壓與ACS發(fā)病均有密切聯(lián)系，血脂代謝異常易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，而動(dòng)脈粥樣硬化又是ACS最常見(jiàn)的病因，且有研究指出，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者中，超過(guò)60%的患者患有高血壓；(3)ACS患者的臨床癥狀常表現(xiàn)為呼吸困難、胸骨處發(fā)作性悶痛等，嚴(yán)重時(shí)可有面容蒼白、頸靜脈怒張癥狀出現(xiàn)，且其具有患者合并疾病多、對(duì)治療方案依從性差等特點(diǎn)，導(dǎo)致病情反復(fù)、預(yù)后差、病死率高，給臨床治療增加了難度。

DES是臨床治療冠心病患者的主要方法，以將藥物支架保留在血管內(nèi)的形式降低支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率和血運(yùn)再次重建發(fā)生率，已被證實(shí)在改善冠心病患者臨床療效方面效果顯著。DCB是一種無(wú)植入、無(wú)金屬殘留的治療手段，與DES相比，DCB進(jìn)入患者血管后，藥物會(huì)釋放無(wú)聚合物基質(zhì)，可抑制冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)膜的炎癥水平，進(jìn)而改善動(dòng)脈病變程度，恢復(fù)血管正常運(yùn)輸功能。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后即刻，兩組冠狀動(dòng)脈病變處MLD均大于術(shù)前，管腔狹窄率均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組冠狀動(dòng)脈病變處MLD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；DCB組管腔狹窄率高于DES組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；表明采用DES和DCB介入治療ACS患者均可有效改善冠狀動(dòng)脈病變處管腔直徑，兩者術(shù)后即刻療效相當(dāng)。經(jīng)分析，DCB組管腔狹窄率略高于DES組的原因在于，DCB球囊攜帶的藥物釋放時(shí)間較短，且有彈性縮小的可能，導(dǎo)致術(shù)后即刻管腔狹窄所占面積較大；而第二代DES因在金屬支架設(shè)計(jì)、聚合物涂層方面均加以改良，支架設(shè)計(jì)更薄、生物相容性更佳，可促進(jìn)病變組織血管進(jìn)一步內(nèi)皮化，加快血管修復(fù)進(jìn)程，因此術(shù)后即刻管腔狹窄率略低于DCB。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后6個(gè)月，兩組冠狀動(dòng)脈病變處MLD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組均出現(xiàn)不同程度的LLL，但DCB組小于DES組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；表明相較于DES，采用DCB治療ACS患者在降低術(shù)后LLL方面的效果更優(yōu)。經(jīng)分析，其原因在于，術(shù)后患者血管壁的順應(yīng)性會(huì)隨時(shí)間推移而下降，且冠狀動(dòng)脈內(nèi)的金屬支架可能會(huì)對(duì)血管組織產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致管腔不可避免地出現(xiàn)丟失；而DCB表面的紫杉醇可被血管組織迅速吸收，及時(shí)阻斷內(nèi)膜細(xì)胞增殖，遏制血管組織發(fā)生早期增生的可能，進(jìn)而預(yù)防血管再狹窄的發(fā)生。

綜上所述，采用DES和DCB介入治療ACS患者在改善冠狀動(dòng)脈病變處血管管腔直徑方面的效果相當(dāng)；但與DES治療相比，采用DCB在降低患者術(shù)后LLL方面的效果更優(yōu)。