經(jīng)臀后部刀刺傷致臀下及股動靜脈損傷一例

劉蒞彤，狄 鷗，謝寶鋼

1 病例資料

女，31歲。主因刀刺傷致左臀部疼痛出血1 h入院。入院前約1 h左臀部被刀刺傷，急入院。當時患者煩躁，口渴。查體:左臀后部外下象限有一長約5 cm的傷口，有大量暗紅色血液涌出，左腹股溝下方股三角區(qū)皮膚完好，但皮下有淤血，淤血部有10 cm×10 cm組織腫脹，觸之張力大，左膝遠肢端感覺減退，皮膚蒼白，足背動脈未能觸及，踝及足趾不能主動屈伸。診斷:左臀部刀刺傷，臀下及股動、靜脈及坐骨神經(jīng)損傷，創(chuàng)傷性休克。急診在全麻下行左臀部清創(chuàng)探查術(shù)。手術(shù)方法:全身麻醉，右側(cè)臥位，探查發(fā)現(xiàn)傷道由左臀后部外下象限入口穿經(jīng)股骨頸下方與坐骨大結(jié)節(jié)間組織達前方股三角區(qū)，長約20 cm，為盲管狀傷道，伴大量暗紅色血液涌出，將無菌紗布逐個纏結(jié)成長紗布鏈，用長卵圓鉗經(jīng)夾持紗布鏈一端經(jīng)傷道入口直達股三角區(qū)將紗布鏈接力加壓填塞充滿傷道全程進行加壓壓迫填塞止血，并用7#絲線加壓縫合封閉傷道入口，更換平臥體位，經(jīng)左腹股溝至股骨三角區(qū)行“S”型切口，首先分離探查見股動脈有一長約0.5 cm的破口，可見鮮血噴出，股靜脈于股深靜脈分支處破裂，破口約2.0 cm，股深靜脈完全斷裂，可見大量暗紅色血液涌出。予以4-0無損傷尼龍線吻合修復(fù)股動脈及股靜脈破口，并予以4#絲線結(jié)扎股深靜脈斷端。術(shù)區(qū)仍發(fā)現(xiàn)有鮮血涌出，再次探查，發(fā)現(xiàn)股深動脈完全斷裂，予以4#絲線結(jié)扎股深動脈遠、近斷端，坐骨神經(jīng)損傷情況待二期修復(fù)探查，術(shù)畢。術(shù)中出血約4500 ml，補液10 000 ml，輸血2000 ml，并轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護病房監(jiān)護治療。術(shù)后1周，患者病情平穩(wěn)，予以左臀后部擴創(chuàng)探查，并取出填塞的纏結(jié)紗布鏈，見臀下動、靜脈于梨狀肌下緣部斷裂，斷端已閉塞，但其斷端近端未回縮至盆腔，坐骨神經(jīng)于該處完全斷裂并回縮約2.0 cm，分離臀下動、靜脈遠近斷端并結(jié)扎，松解坐骨神經(jīng)遠、近端，逐片切除坐骨神經(jīng)兩斷端殘端至正常神經(jīng)束顯露，伸髖屈膝位對合坐骨神經(jīng)斷端并行神經(jīng)外膜吻合術(shù)。術(shù)后隨訪3年，患者左側(cè)坐骨神經(jīng)功能近于完全恢復(fù)。

2 討論

四肢大血管損傷常因傷情危重需緊急救治，但有些患者的傷情常存在隱匿的危險因素［1］，其臨床征象不明顯［2］，但其內(nèi)在的危險因素常可危及生命［3］，這需要有清晰的思路，及時發(fā)現(xiàn)臨床征象不顯著的隱匿危險因素，才能在救治上有正確的方案，提高救治成功率［4-5］。而在四肢大血管損傷中，股動脈損傷最常見，而閉合性股動脈損傷其臨床表現(xiàn)常不典型［6］。本例雖然外在的明顯大出血征象為左臀后部刀刺傷入口，診斷為臀下動靜脈損傷，但在左腹股溝下方股三角區(qū)有皮下淤血及腫脹，張力較大，同側(cè)足背動脈搏動、未能觸及，雖然皮膚完好無出血，但筆者判斷有股動靜脈損傷［7］，且有潛在的有比傷道入口部出血更危險的致命性大血管出血的危險因素存在［8］。因此在本例救治方案上，緊急用纏結(jié)紗布鏈接力加壓壓迫填塞充滿傷道止血，而首先切開探查左側(cè)股三角區(qū)發(fā)現(xiàn)股動、靜脈及股深動、靜脈有損傷，并給予吻合修復(fù)及結(jié)扎止血，控制了潛在的致命性大血管損傷出血的風險［9］。在四肢的特殊深在部位的血管損傷，如臀下動脈，且其與旋股內(nèi)外動脈及股深動脈升支的吻合支較多［10］，如僅是切開擴創(chuàng)探查結(jié)扎止血，常需較長時間，而此段時間內(nèi)的出血有可能是大量的，甚至是致命性的［11］，而采用簡單加壓壓迫止血，常可快速控制出血，提高救治成功率［5］。但簡單加壓壓迫止血應(yīng)確實可靠，否則有再出血的風險，因此需特別強調(diào)簡單加壓壓迫止血的方法得當［12］。本例左臀后外下部傷道入口小(約5 cm)，傷道深長而臀下動靜脈解剖部位深在，筆者采用無菌紗布逐個纏結(jié)成長紗布鏈，進行傷道全程接力充填加壓壓迫止血，并用粗線加壓縫合傷道入口，使傷道全程形成局部高壓，由于紗布連續(xù)成鏈無間斷，吸附血液后膨脹使傷道的局部壓力更高，達到了快速簡單可靠的止血效果。

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