肺疾病無創機械通氣患者臨床研究

李京 伍燕兵 曹志新 曹銳

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)患者常伴有呼吸肌力的減弱，呼吸肌疲勞(泵衰竭)是呼吸衰竭發病過程中的重要環節之一[1]。目前臨床多主張對COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者早期采用無創機械通氣替代或輔助呼吸肌作功，使疲勞的呼吸肌得到休息，改善呼吸泵功能；但另一方面，長時間的機械通氣可導致呼吸肌廢用性萎縮，使呼吸肌的力量和耐力均降低，可能導致呼吸機依賴。因此，呼吸肌疲勞問題是撤機困難和失敗的重要原因[2]。本研究應用健脾益肺法，通過前瞻、隨機、對照的研究方法，觀察經驗方“健脾益肺湯”改善呼吸肌疲勞的療效。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2010年1月至2011年9月期間，入住北京朝陽醫院普通呼吸科病區患者。病例采用隨機數字表法隨機分組。對照組29例，男17例，女12例，平均年齡(72.5±10.2)歲，病程3～14年，平均(6.41±2.17)年；治療組29例，男18例，女11例，平均年齡(71.9±10.5)歲，病程4～14年，平均(6.44±2.00)年。兩組年齡、性別、病程等一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入標準

(1)年齡≤85歲且≥18歲的患者。(2)西醫診斷符合中華醫學會呼吸病學分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》急性加重期標準，需行無創機械通氣并同意接受患者。根據病情選用無創機械通氣，無創機械通氣相關的操作、設置和脫機按照推薦方案[3]執行。(3)中醫辨證具有“肺脾氣虛證”證候患者(參照《中藥新藥臨床研究指導原則》及《北京地區中醫常見病證診療常規》制定)。

1.3 病例排除標準

不符合診斷標準和納入標準者；拒絕接受無創通氣者；合并嚴重冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腫瘤、結核病、甲狀腺功能亢進癥、消化性潰瘍、神經肌肉疾病患者；合并嚴重的臟器功能不全(包括肝腎功能不全、失代償性酸中毒、上消化道大出血、彌散性血管內凝血等)患者；上氣道或面部損傷者；不能很好配合或面罩不適者。

1.4 治療方法

對照組接受無創呼吸機治療(雙水平氣道正壓通氣，采用S/T模式)以及常規藥物治療，如支氣管擴張劑、祛痰劑、茶堿制劑、糖皮質激素和抗生素等。

治療組在對照組治療的基礎上加口服經驗方健脾益肺湯治療，每日1劑，由北京朝陽醫院制劑室統一制備，每劑150 ml，每瓶50 ml，1日3次口服。健脾益肺湯：炙黃芪30 g、人參10 g、茯苓15 g、炒白術15 g、陳皮10 g、砂仁后下5 g、桔梗10 g、升麻6 g、炒谷芽15 g、炙甘草6 g。

治療時間從開始無創通氣到無創通氣停止(撤機或插管改用有創呼吸機)，即無創通氣治療期間。

1.5 評價方法

中醫療效觀察：參照衛生部制定的《中藥新藥臨床研究指導原則》和國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》及相關文獻進行評定，制定肺脾兩虛型COPD臨床癥狀分級量化表，觀察治療前后臨床癥狀變化。中醫療效判斷標準依照尼莫地平法。

西醫療效觀察患者血氣分析，包括血液酸堿度(pH)、動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)指標；床旁肺功能，包括用力呼氣1秒容量(FEV1%)、最大吸氣壓(MIP)、最大呼氣壓(MEP)、呼吸頻率(RR)。記錄時間為無創通氣第0～2小時、第7天。

1.6 統計學處理

2 結果

納入并完成臨床觀察患者58例，其中治療組患者服用健脾益肺湯的中藥治療未發現藥物不良反應，依從性良好。

2.1 中醫癥狀療效比較

治療組患者中醫臨床癥狀積分明顯改善，有效率達89.7%，對照組達58.6%，治療組顯著優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組COPD患者中醫證候改善比較

2.2 血氣分析比較

兩組治療后較治療前各項指標均有明顯改善，兩組均可升高pH、PaO2、降低PaCO2(P<0.05)，從而改善患者呼吸衰竭，治療后治療組與對照組各項指標之間比較無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組COPD患者治療前后血氣分析的比較

注：與治療前相比，aP<0.05

2.3 肺功能比較

兩組治療后較治療前肺功能各項指標均有明顯改善(P<0.05)；治療組對于臨床上常用的呼吸肌疲勞評價指標MIP、MEP顯著升高且優于對照組，同時可以改善患者FEV1%和RR，與對照組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組COPD患者治療前后肺功能改善情況比較

注：與治療前相比，aP<0.05，與對照組治療后比較，bP<0.05。

3 討論

從中醫學的角度來看，COPD可歸屬于中醫學“喘證”、“肺脹”等范疇，呼吸肌疲勞則屬“虛喘”、“喘脫”證，多由久咳久喘發展而來。近年來有很多學者[4-5]提出從脾論治呼吸肌疲勞。有學者對COPD急性加重期橫斷面調查[6]表明，虛證中肺氣虛及脾氣虛發生率最顯著，此類患者尤其是脾虛型更易發生呼吸肌疲勞[7]。健脾補肺法比固腎益肺法對COPD呼吸肌疲勞的改善更為有效[8]。有研究表明營養支持可以改善呼吸肌肉的力量，升高MIP、MEP[9]，而MIP、MEP與pH、PaCO2、PaO2均具有顯著的相關性[10]，通過健脾可加強肌肉的營養[11]，減少呼吸肌蛋白的分解，減輕呼吸肌疲勞，從而改善呼吸肌力，有助于糾正呼吸衰竭，有助于實現撤機。可見，呼吸肌疲勞與肺脾氣虛的關系十分密切。既往研究中COPD機械通氣患者中醫藥治療研究文獻雖然較多，但從“肺脾氣虛”方面入手的研究很少。

本研究采用中西結合的方法對無創通氣的COPD患者在改善呼吸肌疲勞和提高無創通氣療效方面做前瞻性研究。健脾益肺湯方以“補中益氣湯”為基礎，人參、黃芪為君大補宗氣，茯苓、白術、陳皮、甘草四君子補益脾氣為臣，砂仁、桔梗、炒谷芽理氣健脾和胃為佐，升麻提氣引藥上行達肺為使，全方共奏補益肺脾和胃生肌之功。研究結果表明，呼吸衰竭患者在使用無創機械通氣改善肺泡通氣的前提下，加用健脾益肺湯，使肺脾氣虛證候明顯改善，升高FEV1%、降低RR，同時提高呼吸肌肉的力量，使MIP、MEP指標升高，從而幫助患者改善通氣功能，并促使呼吸衰竭好轉，提高無創通氣的療效。

在使用無創呼吸機的前題下，中醫治療對呼吸肌力具有進一步的改善作用，其對無創通氣患者撤機時間、插管上機率等終點指標的影響，仍有待于進一步的研究。

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[3] 王辰，商鳴宇，黃克武，等．有創與無創序貫性機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的研究[J]．中華結核呼吸雜志，2000，23(4)：212-216．

[4] 席崇．參苓白術散治療慢性阻塞性肺病呼吸肌疲勞的臨床觀察[J]．臨床肺科雜志，2011，16(1)：35-37．

[5] 劉凌鷹,鄒志為,李志堅．補益脾腎法治療慢性阻塞性肺疾病研究進展[J]．吉林醫學，2011，32(23)：4948-4949．

[6] 傅開龍，盧健，焦楊．99例慢性阻塞性肺疾病中醫證侯橫斷面調查[J]．中醫雜志，2007，48(10)：923-926．

[7] 韓云，許銀姬，林琳．慢性阻塞性肺病中肺氣虛與脾氣虛患者呼吸功能的差別[J]．廣州中醫藥大學學報，2002，19(3)：177-179．

[8] 張雙勝，程榮健，程道勝，等．健脾補肺法和固腎益肺法對穩定期慢性阻塞性肺疾病患者營養狀況、TNF-а及肺功能影的臨床研究[J]．中國中醫藥科技，2007，14(2)：70-72．

[9] Ferreira IM，Brooks D，White J，et al．Nutritional supplementation for stable chronic obstructive pulmonary disease[J]．Cochrane Database Syst Rev,2012，12,12:CD000998．

[10] 王鐵軍，徐衛國，羅勇．慢性阻塞性肺疾病并發呼吸衰竭患者呼吸肌強度與動脈血氣的關系分析[J]．現代康復，2001，5(8):53．

[11] 林潤培，羅卓章，何志聰．短期營養支持對慢性阻塞性肺病患者免疫功能的影響[J]．右江醫學雜志，2008，4(36)：2．